Kaisu Järvinen
silmätautien erikoislääkäri,
silmäkirurgi, ylilääkäri
Coronaria Silmäklinikka Oy

Diabeettinen retinopatia on yleisin työikäisten näkövammaisuuden syy kehittyneissä maissa, ja diabeettinen makulopatia on yleisin näön heikentymiseen johtava retinopatian muoto.1 Viime vuosikymmenien aikana diabeteksen tehostunut hoito, retinopatian seulonta ja uudet lääkevaihtoehdot ovat parantaneet hoitotuloksia ja vähentäneet näkövammautumisen riskiä. Uusien hoitojen, kuten lasiaiseen pistettävien kasvutekijänestäjien ja kortikosteroidivalmisteiden käytön myötä on päästy tilanteeseen, jossa voidaan odottaa potilaiden näöntarkkuuden ainakin jonkin verran parantuvan, kun aiemmin hoidon tavoitteena oli ainoastaan retinopatian pysäyttäminen.2

Tyypin 1 diabetekseen ennen murrosikää sairastuneilla retinopatia on harvinainen ensimmäisten vuosien aikana, mutta kahdenkymmenen sairastamisvuoden jälkeen verkkokalvomuutoksia on todettavissa 80–100 %:lla potilaista.3 Tyypin 2 diabeetikoilla retinopatiamuutoksia voi olla todettavissa jo diagnoosihetkellä, koska tauti on voinut olla diagnosoimatta pitkäänkin. Diabeettisen retinopatian riskiä taudin keston lisäksi nostavat huono sokeritasapaino, korkea verenpaine sekä dyslipidemia.4,5,6

Retinopatiamuutokset ja jaottelu
Korkea verensokeri vaikuttaa suoraan verkkokalvon neuroneihin sekä tukisoluihin niiden apoptoosia lisäämällä. Ensimmäiset potilaan havaitsemat muutokset ovat kontrastiherkkyyden lasku sekä värinäön häiriöt, joita esiintyy jo ennen retinopatiamuutoksia. Verkkokalvon hypoksia ja hyperglykemia lisäävät endovaskulaarisen kasvutekijänestäjän muodostumista, joka johtaa verenkierron ja endoteelisolujen läpäisevyyden lisääntymiseen sekä proliferaatioon retinalla. Näkyvät muutokset verkkokalvolla ovat seurausta veri-retinaesteen vaurioitumisesta ja hiussuonten tukkeutumisesta.

Retinopatia jaetaan non-proliferatiiviseen eli taustaretinopatiaan ja proliferatiiviseen eli uudissuoniretinopatiaan. Taustaretinopatia kertoo verkkokalvon yleisestä iskemiasta ja voi perustaudin hoitoa tehostamalla parantua täysin. Taustaretinopatiassa havaittavat muutokset ovat mikroaneyrysmat, verenvuodot, IRMA-suonet (intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos), paikallinen turvotus sekä verkkokalvon mikroinfarktit ja lipidieksudaatit. Myös valtimo- ja laskimosuonten rakenteellisia muutoksia voi olla havaittavissa.

Proliferatiivisessa retinopatiassa verkkokalvolle tai näköhermon päähän kasvaneet uudissuonet vaativat aina silmälääkärin hoitoa. Verkkokalvon keskeisen alueen muutoksia, makulopatiaa, voi esiintyä sekä taustaretinopatian että proliferatiivisen retinopatian yhteydessä. Makulopatia voi huonontaa näköä nopeasti – diabetesta sairastavan potilaan näössä tapahtuneet äkilliset muutokset kuuluvatkin silmälääkärin tarkastettavaksi.

Hoito
Diabeettisen retinopatian oikea-aikainen hoito parantaa hoitotuloksia ja vähentää näkövammautumisen riskiä merkittävästi. Suomessa diabeetikoiden seulontatutkimuksista vastaa perusterveydenhuolto. Diabeettisen retinopatian Käypä hoito -suosituksessa (Duodecim 2014) on julkaistu näyttöön perustuva ohje hoidon ajoittamisesta, hoitovaihtoehdoista sekä seurantaväleistä eri retinopatian vaiheissa.

Hoitomuodot
Laserhoito on ollut diabeettisen retinopatian kulmakivi vuosikymmenien ajan, ja oikeaan aikaan annettuna sen on osoitettu vähentävän näönmenetyksen riskiä.7 Laserhoito voidaan antaa laaja-alaisena eli panretinaalisena valopolttohoitona tai paikallisesti tihkuviin verisuonimuutoksiin, mikroaneyrysmiin. Panretinaalisen hoidon indikaatio on vaikea-asteinen, proliferatiivinen, näköä uhkaava retinopatia. Laserhoitoa annetaan verkkokalvon keskiperiferiaan tasaisesti ja sen tavoitteena on iskeemisen retinan pinta-alan pieneneminen ja kasvutekijöiden muodostumisen väheneminen. Panretinaalisen valopolttohoidon haittana on perifeerisen näkökentän kaventuminen sekä hämäränäön heikentyminen. Proliferatiivinen retinopatia hoidetaan lähes aina laserilla, erityisesti silloin, kun potilas on raskaana.

Panretinaalisen laserhoidon tukena voidaan käyttää kasvutekijänestäjiä. Ranibitsumabin on osoitettu olevan yhtä tehokas hoito proliferatiiviseen retinopatiaan kuin laserointi, eikä siitä seuraa näkökentän kaventumista. Injektioita saaneilla oli tutkimuksen mukaan myös vähemmän makula-alueen turvotusta sekä harvemmin tarvetta vitrektomialle.8

Kasvutekijänestäjät, kuten bevasitsumabi (Avastin®), ranibitsumabi (Lucentis®) ja aflibersepti (Eylea®) sitovat VEGF-A:n eri isoformeja ja estävät uudissuonimuodostusta vähentäen samalla suonten läpäisevyyttä, retinan verenvuotoja sekä turvotusta.9 Nyt käytössä olevien kasvutekijöiden vaikutusaika on 4–8 viikkoa ja niitä joudutaan antamaan toistuvina injektioina jopa kuukauden välein vaikutuksen ylläpitämiseksi.

Keskeisten makulopatiamuutosten hoidossa kasvutekijänestäjäinjektiot ja kortikosteroidit ovat syrjäyttäneet laserin. Early Treatment of Diabetic Retinopathy -tutkimuksessa todettiin laseroinnin vähentävän kohtalaisen näön heikentymisen riskiä 50 %, mutta potilaiden näöntarkkuus ei kuitenkaan parantunut. Sen sijaan anti-VEGF:n kuukausittaiset injektiot parantavat potilaiden näöntarkkuutta merkittävästi ja silmän sisäiset kortikosteroidivalmisteet hieman niitä vähemmän.2 Bevatsisumabi on osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin huomattavasti kalliimpi ranibitsumabi8 ja se onkin Suomessa yleisimmin käytetty intravitreaalinen kasvutekijänestäjä. Afliberseptin vaikutusaika on pidempi kuin edellisillä valmisteilla, mutta sen käyttöä rajoittaa korkea hinta.

Silmänsisäiset kortisonivalmisteet ovat anti-VEGF-valmisteita pitkävaikutteisempia, mutta niillä on enemmän haitallisia sivuvaikutuksia. Triamsinolonin (Triesence®) vaikutus kestää muutamia kuukausia, deksametasoni-istutteen (Ozurdex®) 3–6 kuukautta ja fluosinoli-istutteen (Iluvien®) jopa 30–36 kk. Kaikki kortikosteroidivalmisteet lisäävat harmaakaihin muodostumista ja ne voivat nostaa silmänsisäistä painetta.10

Kirurginen hoito
Retinopatian kirurginen hoito, vitrektomia, on aiheellinen, mikäli verkkokalvoa uhkaa lasiaiskalvon traktiosta johtuva irtauma tai repeämä tai jos lasiaisverenvuoto ei resorboidu spontaanisti. Leikkaushoito on aiheellinen erityisesti potilailla, joille ei ole tehty laserhoitoa. Kasvutekijänestäjiä voidaan käyttää vähentämään intra- ja postoperatiivista verenvuotoa, mutta ne voivat lisätä verkkokalvon vetoirtauman ja/tai reikien muodostumista kutistamalla uudissuonia ja niitä tukevia sidekudosrakenteita.

Lopuksi
Vaikka silmälääkärin mahdollisuudet hoitaa diabeettista retinopatiaa ovat nykyään aiempaa paremmat, ei näön kannalta onnistuneeseen lopputulokseen päästä ilman perustaudin hyvää hoitoa. Silmässä tapahtuvia muutoksia ei voida käsitellä irrallisena potilaan muusta terveydentilasta, vaan ne heijastavat yleistilaa, ja on tärkeää, että vuoropuhelu hoitavien lääkäreiden kesken on säännöllistä.

Yhteenveto

Diabeettinen retinopatia on yleisin työikäisten näkövammaisuuden syy kehittyneissä maissa ja diabeettinen makulopatia on yleisin näön heikentymiseen johtava retinopatian muoto. Diabeettisen retinopatian riskiä taudin keston lisäksi nostavat huono sokeritasapaino, korkea verenpaine sekä dyslipidemia.

Uudet hoidot, kuten kasvutekijänestäjät sekä intravitreaaliset kortikosteroidivalmisteet, ovat parantaneet potilaiden näöntarkkuutta retinopatian pysäyttämisen lisäksi. Lääkkeiden vaikutuksen ylläpitämiseksi vaaditaan toistuvia injektioita. Silmänsisäiset kortisonivalmisteet ovat anti-VEGF-valmisteita pitkävaikutteisempia, mutta niillä on enemmän haitallisia sivuvaikutuksia.

Diabeettisen retinopatian hyvä hoito vaatii yhteistyötä silmälääkärin ja perussairautta hoitavan lääkärin välillä.

Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia.

Lähteet

1. Fong DS, Aiello LP, Ferris FL, Klein R. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004;27:2540-2553. 2. Steweart Michael W. Treatment of diabetic retinopathy: Recent advances and unresolved challengaes. World J of Diabetes 2016 Aug 25;7(16):333-341. 3. Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-526. 4. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986. 5. Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998;317:703-713.  6. ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew EY ym. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010;363:233-244. 7. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photokoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS report Number 8. Ophthalmolol 1981;88:583-600.  8. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Gross JG. Glassman AR et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diebethic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2015;314:2137-2146. 9. Campochiaro, PA., Aiello LP, Rosenfel PJ. Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Agents in the Treatment of Retinal Disease. Ohphtalmology 2016 Oct;123(10S):S78-S88. 10. Schwartz SG, Scott IU, Stewart MW, Flynn HW jr. Update on corticosteroids for macular edema. Clinic Ophthalmol 2016:10;1723-1730.