Tunnesyöminen, masennus ja painonhallinta

Millaisia ovat kunnallisesta II-tyypin diabeteksen hoitojärjestelmästä pudonneet potilaat?

Timo Kauppila | Maalis 2017 | |

Timo Kauppila
LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, dosentti
Yleislääketieteen ja
perusterveydenhuollon osasto,
Helsingin yliopisto

Perusterveydenhuolto Suomessa rahoitetaan pääosin julkisin varoin. Tästä johtuen suurin osa kansansairauksien hoidosta keskittyy julkiseen perusterveydenhuoltoon. Koska II-tyypin diabetes (T2D) komplikaatioineen on paljon kustannuksia tuottava sairaus,1,2 pääosa näistä potilaista hoidetaan julkisessa perusterveydenhuollossa.

Vaikka julkisen sektorin tarjoama  hoito on käyttäjälleen edullista, osa II-tyypin diabeetikoista ei käy diabeteksen hoitojärjestelmän edellyttämissä seurannoissa. Syiden tähän on raportoitu olevan sangen vaihtelevat.3-5 Johtuen ongelman luonteesta (potilaan omalähtöinen vetäytyminen hoitokontakteista) näistä potilaista ei tiedetä paljoakaan, ja käytössämme oleva tieto heistä on sangen hajanaista.4 Erikoissairaanhoidon klinikoilta raportoitujen tutkimusten mukaan tällaisten hoidoista pois pudonneiden potilaiden, joita jatkossa kutsumme yksinkertaisuuden vuoksi pudokkaiksi, osuus vaihtelee raportoijan mukaan yhdestä aina 57 %:iin.4,5 

Puhtaasti perusterveydenhuoltoon tukeutuvassa T2D:n hoitojärjestelmässä pudokkaiden osuuden on kuvattu olevan 6,3 %, mutta noissakin olosuhteissa tämä osuus vaihteli riippuen potilaan etnisestä taustasta 2,8 ja 10,8 %:n välillä.6 Pudokkaiden väestötieteellisistä tekijöistä, hoitotasapainosta, tutkimuslöydöksistä tai oheissairauksista ei siis juuri julkaistua tietoa ole.

Koska T2D:n komplikaatioiden hoito on kallista,1,2 olisi teoriassa järkevää saattaa pudokkaat takaisin hoitojärjestelmän piiriin näiden komplikaatioiden estämiseksi. Ennen hoitojärjestelmään palauttamista nämä pudokkaat tulisi kuitenkin pystyä tunnistamaan ja heidän erikoislaatuaan pystyä ymmärtämään.

Vantaan kaupungin itäisissä suurpiireissä käynnistettiin vuonna 2009 hoitokokeilu, jolla pyrittiin tavoittamaan pudokkaat takaisin T2D:n hoitojärjestelmän piiriin. Tämä kokeilu antoi tutkijoille poikkeuksellisen mahdollisuuden karakterisoida sitä, millainen on kunnallisen T2D:n hoitojärjestelmän pudokas. Itse tutkimusraportti työssä käytettyine menetelmineen ja tuloksineen on vapaasti saatavissa internetin kautta osoitteessa www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02813432.2016.1207144.

Löydökset: Millaisia kunnallisen T2D:n hoitojärjestelmän pudokkaat olivat?
• Demografisia tekijöitä pudokkailla
Noin 10 % kunnallisen T2D:n hoitojärjestelmän 3 459 potilaasta oli pudokkaita. Heistä 83 % suostui yhteydenoton jälkeen palaamaan vähintäänkin kontrollikäynnin ja kontrollilaboratoriokokeiden ajaksi kunnalliseen hoitojärjestelmään. Miehet olivat pudokkaiden joukossa yliedustettuja (60 % pudokkaista). Suurin osa pudokkaista eli parisuhteessa (91 %), vaikkakin naispudokkaiden joukossa yksinasuminen oli miespudokkaita yleisempää. Miespudokkaista isompi osa kuului sosiaalisesti hyväosaisiksi luokiteltaviin (management and professionals) kuin naispudokkaista. Miespudokkaat olivat yliedustettuina ruumiillisen, suorittavan työn tekijöiden joukossa (blue collar workers) ja naispudokkaat henkisen suorittavan työn tekijöiden (white collar workers) joukossa. Maahanmuuttajia pudokkaista löytyi vain vähän (3 kpl).

• Pudokkaiden hoitotasapainot ja hoitometodit
Pudokkaiden HbA1c:n mediaani oli 6,5 (QR eli 25 ja 75 % kvartiilirajat, 6,0–7,7) %, eli 48 (QR 42–61) mmol/mol. Pudokkaat olivat pääosin metformiinihoitoisia (62 %). Insuliinia sai 12 % pudokkaista. Miespudokkailla käytettiin glitatsoneja naispudokkaita enemmän T2D:n hoidossa. Pudokkaiden low density lipoprotein (LDL) -kolesterolin mediaani oli 2,8 (QR 2,1–3,4) mmol/l). Naispudokkaiden LDL-kolesteroli oli miespudokkaiden vastaavaa korkeampi. Systolisen verenpaineen keskiarvo oli 147 (SD eli keskihajonta, 23) mmHg ja mediaani 142 (QR 130–160) mmHg. Keskimääräinen diastolinen verenpaine oli 87 (SD 12) mmHg ja mediaani 86 (QR 78, 94) mmHg. Nais- ja miespudokkaiden verenpainearvot eivät toisistaan eronneet, kuten eivät eronneet diabeettisen verkkokalvosairauden vallitsevuudetkaan. Miespudokkailla esiintyi virtsassa proteinuriaa useammin kuin naisilla (24 % vs. 12 %).

• Pudokkaiden oheissairaudet
Pudokkaista 83 %:lla oli oheissairauksia, joista yleisimpiä olivat sydän- ja verisuonitaudit (63 %), etupäässä verenpainetaudin muodossa. Muut aineenvaihduntasairaudet, lähinnä dyslipidemiat, olivat seuraavaksi tavallisimmat oheissairaudet (39 %). 37 %:lla pudokkaista oli kolme tai useampia oheistauteja.

• Huonoon hoitotasapainoon liittyvät tekijät pudokkailla
Huonossa hoitotasapainossa (HbA1c ≥ 9,0 % eli 75 mmol/mol7) oli  14 % pudokkaista. He olivat nuorempia kuin muut pudokkaat (iän keskiarvo 54,4 vuotta [SD 10,8] vs. 60,6 vuotta [SD 9,4]) ja heidän hoitonaan oli muita pudokkaita useammin insuliini (33 % vs. 10 %). Huonossa hoitotasapainossa eivät eronneet sukupuolensa, tautinsa keston, Body Mass -Indexin (BMI), oheissairauksien määrän tai sosiaalisen asemansa suhteen muista pudokkaista.

Havaintojen kliinisestä merkityksestä
Pudokkaiden hoitotasapaino oli keskimäärin samaa tasoa kuin valtakunnallisen selvityksen mukainen hoitotasapaino T2D-potilailla juuri tutkimuksen aikaan (mediaani 6,7 % [50 mmol/mol]).8 Diastolisen verenpaineen ja LDL-kolesterolin arvot olivat sen sijaan pudokkailla hieman korkeammat kuin suomalaisilla keskiverto T2D-potilailla, joilla verenpaineen mediaanitaso oli 142/81 mmHg ja LDL-kolesterolitaso 2,4 mmol/l.8 Miesten suurempi osuus pudokkaiden joukossa ei aikaisemman kirjallisuudenkaan perusteella ollut yllätys.5,9 Viidentoista prosentin osuus pudokkaista oli huonossa hoitotasapainossa, mikä oli enemmän kuin samanaikainen huonon hoitotasapainon vallitsevuus suomalaisten keskiverto T2D-potilaiden joukossa.8,10

Nämä huonossa hoitotasossa olleet pudokkaat vaikuttivat olevan nuorempia kuin muut hoidosta pudonneet ja heille oli määrätty selkeästi useammin insuliinihoitoa kuin hyvässä hoitotasapainossa olleille.

Pudokkaiden joukossa havaittiin samankaltaisia sukupuolieroja kokonais-, LDL- ja high density lipoprotein (HDL) -kolesteroliarvoissa, BMI:ssä sekä proteinurian esiintyvyydessä kuin on aiemmin raportoitu esiintyvän muissa, T2D:n hoitojärjestelmiä normaalisti käyttäneissä potilaspopulaatioissa.11-15

Sekä metformiinin että insuliinin käyttö oli pudokkailla harvinaisempaa kuin T2D-potilailla Suomessa keskimäärin tuohon aikaan.11,16 Yhtä monisairaita pudokkaamme olivat kuin T2D-potilaat yleensäkin ovat aikaisempien raporttien mukaan.17 

Kuten yleensäkin T2D-potilailla,17-19 sydän- ja verisuonisairaudet sekä dyslipidemiat olivat erittäin vallitsevia pudokkailla.

Kansainvälisestikin arvioiden diabetes komplikaatioineen aiheuttaa merkittävän määrän vajaakuntoisuutta20 ja siksi on tärkeää tunnistaa pudokkaat myös perusterveydenhuollossa parhaan mahdollisen hoitotuloksen saavuttamiseksi. Yksilöllisellä hoito-otteella, jossa otetaan huomioon potilaan verensokerin hoito, verenpaine, rasvatasapaino ja elämäntavat, voidaan vähentää riskejä sairastua diabeteksen komplikaatioihin.21

Mitä tulisi selvittää lisää?
Jatkotutkimusta tarvitaan, koska tämän tutkimuksen data oli kliinistä sairauskertomustietoa, eikä siinä ole päästy tarkastelemaan pudokkaiden elämäntapoja, kuten fyysistä aktiviteettiä, alkoholin ja tupakan käyttöä tai nukkumistottumuksia. Myöskään syitä hoitojärjestelmästä pois jättäytymiseen ei ollut kirjattu. Tärkeään kysymykseen siitä, onko pudokkaiden ”nuottaaminen” takaisin hoitojärjestelmään kannattavaa, tarvitaan lisätutkimusta.

Yhteenveto

Karakterisoimme II-tyypin diabetespotilaita, jotka olivat pudonneet kunnallisen perusterveydenhuollon hoitojärjestelmästä. Kyseessä oli havainnoiva kohorttitutkimus suomalaisessa kaupungissa. Tutkimuskohortin muodostivat ne II-tyypin diabetesta (T2D) sairastaneet potilaat, jotka eivät olleet seuranta-aikana ottaneet viimeiseen 12 kuukauteen yhteyttä perusterveydenhuollon hoitojärjestelmään. Heidät tunnistettiin ensin tietokonehaulla kunnan sairauskertomusjärjestelmästä, ja kunnallinen diabeteshoitaja otti heihin sen jälkeen yhteyttä. Yhteydenoton jälkeen halukkailta kerättiin tietoa demografisista tekijöistä, laboratoriokokeista, kliinisistä statuslöydöksistä, lääkityksistä ja oheissairauksista. 

Johtopäätöksenä todettiin että 10 % T2D-potilaista oli pudokkaita, joista huonon sokeritasapainon omaavat olivat muita pudokkaita nuorempia. Suurimmalla osalla pudokkaista verenpaineet ja kolesterolitasot eivät olleet ihanteelliset. Metformiinihoito oli pudokkailla harvemmin käytössä kuin tavallisilla T2D-potilailla, mutta oheissairauksien määrä oli sangen samanlainen.

Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia.

Lähteet

1. Kangas T, Aro S, Koivisto VA, Salinto M, Laakso M, Reunanen A. Structure and costs of health care of diabetic patients in Finland. Diabetes Care 1996;19:494-497. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes – 2015: summary of revisions. Diabetes Care 2015;38 Suppl:S4. 3. Graber AL, Davidson P, Brown AW, McRae JR, Woolridge K. Dropout and relapse during diabetes care. Diabetes Care 1992:15;1477-1483. 4. Gucciardi E. A systematic review of attrition from diabetes education services: strategies to improve attrition and retention research. Can J Diabetes 2008;32:53-65. 5. Fullerton B, Erler A, Pohlmann B, Gerlach FM. Predictors of dropout in the German disease management program for type 2 diabetes. BMC Health Serv Res 2012;12:8. 6. Simmons D, Fleming C. Prevalence and characteristics of diabetic patients with no ongoing care in South Auckland. Diabetes Care 2000;13:1791-1793. 7. Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, Gudbjörnsdottir S, Pivodic A, Wedel H, Dahlqvist S, Clements M, Rosengren A. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1972-1982. 8. Valle T, Eriksson J, Peltonen M, Aarne M, Koski S. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009-2010 [Glycaemic control of diabetic patients in Finland in 2009-2010]. DEHKO-raportti 2010:5. 9. Tsujimura Y, Takahashi Y, Ishizaki T, Kuriyama A, Miyazaki K, Satoh T et al. Predictors of hyperglycaemic individuals who do not follow up with physicians after screening in Japan: a cohort study. Diabetes Res Clin Pract 2014;105:176-184. 10. Pajunen P, Laatikainen T, Sundvall J, Vartiainen E, Peltonen M. Diabetespotilaiden hoitotasapaino FINRISKI 2012 -väestötutkimuksessa [How well type 2 diabetic individuals reach their treatment goals: FINRISK 2012 study]. Finnish Med J 2014;32:1705-1709. 11. Billimek J, Malik S, Sorkin DH, Schmalbach P, Ngo-Metzger O, Greenfield S et al. Understanding disparities in lipid management among patients with type 2 diabetes: Gender differences in medication nonadherence after treatment intensification. Women’s Health Issues 2015;25:6-12. 12. Franch-Nadal JP, Mata-Cases M, Vinagre I, Patitucci F, Hermosilla E, Casellas A et al. Differences in the cardiometabolic control in type 2 diabetes according to gender and the presence of cardiovascular disease: Results from the eControl Study. Int J Endocrinol 2014;2014:131709. 13. Franzini L, Ardigo` D, Cavalot F, Miccoli R, Rivellese AA, Trovati M, et al. Women show worse control of type 2 diabetes and cardiovascular disease risk factors than men: Results from the MIND.IT Study Group of the Italian Society of Diabetology. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013;23:235-234. 14. Schroeder EB, Bayliss EA, Daugherty SL, Steiner JF. Gender differences in cardiovascular risk factors in incident diabetes. Womens Health Issues 2014;24:61-68. 15. Ballard DJ, Humphrey LL, Melton LJ 3rd, Frohnert PP, Chu PC, O’Fallon WM et al. Epidemiology of persistent proteinuria in type II diabetes mellitus. Population-based study in Rochester, Minnesota. Diabetes 1988;37:405-412. 16. Finnish Medicines Agency Fimea and Social Insurance Instititution.  Finnish statistic on medicines 2011. 2012. 17. Luijks H, Schermer T, Bor H, van Weel C, Lagro-Janssen T, Biermans M, et al. Prevalence and incidence density rates of chronic comorbidity in type 2 diabetes patients: an exploratory cohort study. BMC Med 2012;10:128. 18. Colosia AD, Palencia R, Khan S. Prevalence of hypertension and obesity in patients with type 2 diabetes mellitus in observational studies: a systematic literature review. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:327-338. 19. Jacobs MJ, Kleisli T, Pio JR, Malik S, L’Italien GJ, Chen RS, et al. Prevalence and control of dyslipidemia among persons with diabetes in the United States. Diabetes Res Clin Pract 2005;703:263-269. 20. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2163-2196. 21. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;3586:580-591.