Kuntoutuksen komponentit pitkittyneestä tuki- ja liikuntaelinkivusta kärsivillä nuorilla

Hanna Vuorimaa | TOUKOKUU 2017 | Reumasairaudet |

Hanna Vuorimaa
PsT, erikoispsykologi
Päijät-Hämeen keskussairaala,
Lastentautien poliklinikka

Idiopaattista, pitkittynyttä kipua, johon ei ole löytynyt selvää syytä. Kipuoireet jatkuvat. Sekä nuori itse että hänen vanhempansa ovat huolissaan tilanteesta. Tämä tilanne saattaa olla lastenreumapoliklinikalla tai kipuklinikalla tuttu. Miten tunnistaa tuki- ja liikuntaelinkivun pitkittymisen riskissä olevat nuoret riittävän varhain, ja millaisia kuntoutuksellisia toimia tarvitaan?

Tässä artikkelissa tarkastellaan psykologin näkökulmasta nuorten pitkittyvään kipuun liittyviä haasteita, kriteerejä riskitekijöiden tunnistamiseen sekä keskeisiä kuntoutuksen komponentteja, coping-keinoja ja yhteistyösuhdetta nuoren kanssa.

Kriteereistä apua
Simons ym.1 julkaisi hiljattain kriteerit nuorten kipupotilaiden kuntoutuksen suunnitteluun. Jo aiemminkin on ollut vastaavia välineitä käytössä kuntoutuksen suunnittelussa.2,3 Simonsin ym.1 kriteerien tarkoituksena on auttaa tunnistamaan kivun riskitekijöitä sekä ohjaamaan kuntoutuksen sisältöä sen mukaan, kuinka paljon ja millaisia riskitekijöitä on lähtötilanteessa.

Kriteerit (Taulukko 1) koostuvat fyysisistä tekijöistä (Esimerkki: ”Minun on vaikea olla koulussa koko päivän” tai ”Kivun lisääntyminen pelottaa liikunnan aikana”) ja psykososiaalisista tekijöistä (Esimerkki: ”Murehdin kipuani paljon” tai ”Minulla ei ole yhtä hauskaa kuin ennen”). Kriteerien pohjalta Simonsin ym.1 tutkimuksessa (n=321) pystyttiin luotettavasti tunnistamaan nuorista kolme ryhmää. Korkean riskin ryhmään kuuluivat ne nuoret, joiden kokonaispistemäärä ylitti kriteereissä kolme pistettä.

Lievään, keskitasoiseen ja korkean riskin ryhmään kuuluminen ennusti kuntoutuksen tulosta neljän kuukauden seurannassa. Tärkeä havainto oli, että diagnoosi, kipuoireen kesto ja sijainti eivät eronneet ryhmien välillä, mikä tutkijoiden mukaan mahdollistaa kriteerien laajan käytön toimintakyvyn laskun ja psyykkisten kuormitustekijöiden tunnistamisessa.

Kuntoutumisen mekanismit nuorilla kivun jatkuessa
Nuorten pitkittyvän kivun kuntoutuksessa on tärkeää olla selvillä siitä, millaisten tekijöiden avulla kipuoireen vaikutusten ajatellaan lievittyvän, miten tilanne helpottuu tai miten se saadaan muuttumaan.3,4 Tämä ohjaa myös kuntoutuksen sisällön suunnittelua. Tutkimuksessa muutoksen mekanismeja ja mediaattoreita kuntoutustuloksen ja alkuperäisen tilanteen välillä on tutkittu runsaasti.

Tyypillisesti coping-keinot, jotka ovat ajattelu- ja toimintatapoja psyykkisesti tai fyysisesti uhkaavassa tilanteessa,6 on nähty keskeisinä muutosta välittävinä tekijöinä. Coping-keinoja kuvataan usein käsitteillä passiiviset ja aktiiviset tai adaptiiviset ja ei-adaptiiviset keinot.7,8,9 Simonsin ym.1 kriteereissä keskeisenä eri riskiryhmiä erottelevana coping-keinona on kipuun liittyvä katastrofointi. Katastrofoinnissa on kyse murehtimisesta, uhan ja avuttomuuden sekä tilanteen kontrolloimattomuuden tunteista.10-13 Pienillä lapsilla ajatteluun ja kokemusmaailmaan voi luontaisestikin liittyä em. piirteitä.10 Kuitenkin nuoruusiässä katastrofoinnin on havaittu kuntoutuksessa liittyvän kipuoireisiin, toimintakyvyn tasoon, masentuneisuuteen ja kuntoutuksen tulokseen.13-15 Simonsin ym.1 kriteerien pohjalta siis olisi tärkeää sisällyttää pitkittyvän kivun kuntoutukseen sellaisia komponentteja, jotka lievittävät kivun uhkaavuutta ja kipuun mahdollisesti liittyvää avuttomuuden tunnetta.

Pitkittyvään kipuun liittyviä coping-keinoja voi harjoittelulla muokata. Olennaista nuorten kuntoutuksessa on tehdä harkittuja ja suunniteltuja, terveyttä edistäviä asioita sekä seurata tiiviisti tämän tekemisen vaikutuksia kehoon, ajatuksiin ja tuntemuksiin. Keho ja mieli kulkevat nuorten pitkittyvän kivun kuntoutuksessa käsi kädessä.16 Kuntoutuksessa on tärkeää tavoitella sitä, että nuoren toiminnan joustavuus lisääntyisi.17 Huonoltakin tuntuvana hetkenä on aina jotain, mitä voi tehdä oman vointinsa parantamiseksi.

Yhteistyösuhde
Kriteerit kuntoutukselle ja hyvä kuntoutuksen sisältö eivät vielä nuorten pitkittyvän kivun kuntoutuksessa kuitenkaan riitä. On tärkeää onnistua synnyttämään toimiva yhteistyösuhde nuoren ja hänen vanhempiensa kanssa.18 Keskeistä on saada aikaan yhteinen käsitys siitä, miksi kipu on pitkittynyt ja mitä nuori itse voi vointinsa kohentamiseksi tehdä. Tukea antavaan vuorovaikutukseen kuuluu hyväksyntä, todesta ottaminen ja eteenpäin suuntautuminen.18

Yhteistyösuhteen avulla kipuoiretta voidaan käsitteellistää ja tunnistaa siihen liittyviä asioita, esimerkiksi tilanteita, joissa kipuoire ei haittaa toimintaa. Hyvän yhteistyösuhteen avulla on myös mahdollista vaihtoehtoisten toimintatapojen kokeilu. Nuorta auttaa, jos asiat tapahtuvat tässä ja nyt: ”Mitä huomaat kehossasi, kun toimit eri tavalla?”.

Toimivatko kriteerit käytännössä?
Päijät-Hämeen keskussairaalassa on testattu kriteerien1 toimivuutta tuki- ja liikuntaelinkipuoireisten nuorten kuntoutuksessa sekä kriteerien käytettävyyttä kuntoutuksen tulosten arvioinnissa. Kuntoutusmallia on kehitetty vuodesta 2012 alkaen, mutta Simonsin ym.1 myöhemmin julkaistut kriteerit ovat selkiyttäneet kuntoutuksen tulosten tulkintaa.

Prosessinomaisessa, moniammatillisessa kuntoutusmallissa, jossa painotetaan nuoren omien coping-keinojen vahvistumista, alustavat tulokset ovat lupaavia. Riskiryhmät oli kriteerien pohjalta aineistosta (n=32) tunnistettavissa. Kuntoutuksen vuoden seurantamittauksissa eri riskiryhmiin kuuluvat nuoret myös hyötyivät kuntoutuksesta eri tavalla: alustavien tulosten mukaan korkean riskin ryhmään kuuluvat hyötyivät kuntoutuksesta eniten psyykkisen ja fyysisen toimintakyvyn tekijöiden osalta. Tutkimus tältä osin jatkuu.

Yhteenveto

Nuoret, joilla on pitkittynyttä tuki- ja liikunta-elinkipua, ovat ikävaiheensa takia erilainen ryhmä kuin aikuiset. Nyt on käytettävissä Simonsin ym.1 kehittämät kriteerit nuorten kiputilanteen riskitekijöiden tunnistamiseen. Kriteerien lisäksi tarvitaan nuorille suunniteltua kuntoutusta, jossa on tärkeää olla mukana nuoren coping-keinojen vahvistumiseen tähtääviä sisältöjä. Aivan aluksi kuntoutuksessa on syytä saada nuori asiakas yhteistyösuhteeseen. 

Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia.

Lähteet

1. Simons LE, Smith A, Ibagon C, Coakley R, Logan DE, Schechter N, Borsook D, Hill JC. Pediatric pain screening tool. Rapid identification of risk in youth with pain complaints. Pain 2015;156:1511-1518. 2. Hoftun GB, Romundstad PR, Zwart J, Rygg M. Chronic idiopathic pain in adolescence-high prevalence and disability: The young Hunt-study 2008. Pain 2011;152:2259-2266.  3. Mikkelsson M, Salminen J, Kautiainen H. Non-specific muskuloskeletal pain in preadolescents. Prevalence and 1-year persistence. Pain 1997;73:29-35. 4. Wicksell RK, Olsson GL, Hayes SC. Mediators of change in acceptance and commitment therapy for pediatric chronic pain. Pain 2011;152:2792-2801. 5. Kazdin AE, Nock MK. Delineating mechanisms of change in child and adolescent therapy: methodological issues and research recommendations. J Child Psychol Psychiatry 2003;44(8):1116-1129. 6. Lazarus RS. Coping theory and research: past, present, and future. Psychosom Med 1993;55(3):234-247. 7. Claar RL, Simons LE. Adolescents´ pain coping profile: Expectations for treatment, functional pitcomes and adherence to psychological treatment recommendations. Pain Re Man 2011;16:192-196. 8. Boschen KA, Robinson E, Campbell KA, et al. Results from 10 Years of a CBT Pain Self Management Outpatient Program for Complex Chronic Conditions. Pain Res Manag 2016:4678083. 9. Baastrup S, Schultz R, Brodsgaard I, et al. A comparison of coping strategies in patients with fibromyalgia, chronic neuropathic pain, and pain-free controls. Scand J Psychol 2016;57(6):516-522. 10. Eccleston C, Fisher E, Vervoort T, Crombez G. Worry and catastrophizing about pain in youth: A reappraisal. Pain 2012;153:1560-1562. 11. Kashikar-Zuck S, Sil S, Lynch-Jordan AM, Ting TV, Peugh J, Schikler KN, Hashkes PJ, Arnold LM, Passo M, Richards-Mauze MM, Powers SW, Lovell DJ. Changes in pain coping, catastrophizing, and coping efficacy after cognitive-behavioral therapy in children and adolescents with juvenile fibromyalgia. J Pain 2013;14(5):492-501. 12. Wicksell RK, Olsson GL, Hayes SC. Mediators of change in acceptance and commitment therapy for pediatric chronic pain. Pain 2011;152:2792-2801. 13. Vervoort T, Eccleston C, Goubert, L, Buysse A, Crombez, G. Children’s catastrophic thinking about their pain predicts pain and disability 6 months later. Eur J Pain 2010;14(1):90-96. 14. Welkom JS, Hwang WT, Guite JW. Adolescent pain catastrophizing mediates the relationship between protective parental responses to pain and disability over time. J Pediatr Psychol 2013;38(5):541-550. 15. Edwards RR, Dworkin RH, Sullivan MD, Turk DC. The Role of Psychosocial Processes in the Development and Maintenance of Chronic Pain. J Pain 2016;17(9):70-92. 16. Tabor A, Keogh E, Eccleston C. Embodied pain – negotiating the boundaries of possible action. Pain 2017:1-5. 17. Wicksell RE, Kemani M, Jensen K, Kosek E, Kadetoff D, Sorjonen K, Ingvar M. Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: A randomized controlled trial. Eur J Pain 2013;17:599-611. 18. Kuusinen K-L. Terapeuttinen vuorovaikutus. Teoksessa: Kähkönen, S, Karila, I & Holmberg, N (toim). Kognitiivinen psykoterapia. (s. 29-49). Hämeenlinna: Duodecim (2009).