Keuhkoahtaumataudin järkevä hoito – lääkkeettömän hoidon ja lääkehoidon optimaalinen käyttö

Christer Janson | TOUKOKUU 2017 | Keuhkosairaudet | Yleislääketiede / Perusterveydenhuolto |

Christer Janson
professori, ylilääkäri
Keuhko- ja allergiaklinikka,
Akademiska sjukhuset,
Uppsala

Margareta Emtner
professori, fysioterapeutti
Keuhko- ja allergiaklinikka,
Akademiska sjukhuset,
Uppsala

Keuhkoahtaumataudin hoidossa pyritään lievittämään oireita, parantamaan keuhkotoimintaa ja ehkäisemään pahenemisvaiheita. Potilaan kannalta ajan mittaan merkittävin yksittäinen interventio onkin tupakkavieroitus.

Taudin vaikeusastetta määritettäessä otetaan huomioon spirometrialuokka, hengitystieoireet ja pahenemisvaiheiden esiintyminen. Keuhkoahtaumatautipotilaiden fyysinen kunto on usein heikko. Jos fyysisen kunnon epäillään olevan huono, asiaa on tutkittava tarkemmin, sillä se vaikuttaa suuresti taudinkulkuun ja ennusteeseen.

Potilaat luokitellaan ryhmiin oireiden, keuhkotoiminnan ja pahenemisvaiheiden esiintymisen perusteella. GOLD-suosituksissa kuvattuja arviointikriteerejä voidaan käyttää luokittelun pohjana. Arvioinnilla on merkitystä lääkehoidon valinnassa. On tärkeää muistaa, että keuhkoahtaumatauti ei vaikuta pelkästään keuhkoihin, vaan aiheuttaa monia vakavia seurauksia potilaalle. Hengitystieobstruktion, pahenemisvaiheiden ja hengenahdistuksen lisäksi taudilla on yhteys mm. luustolihasten toimintahäiriöön, kardiovaskulaarisiin rajoituksiin, ravitsemustilan heikkenemiseen, elämänlaadun huononemiseen sekä levottomuuteen ja ahdistuneisuuteen (Kuva 1).

Liikunnan teho on hyvä
Kaikkiin kuvassa 1 kuvattuihin tekijöihin voidaan vaikuttaa lääkkeettömällä hoidolla. Tutkimuksissa on todettu, että fyysisesti inaktiivisilla tai fyysisesti huonokuntoisilla potilailla on suurempi kuolleisuus kuin potilailla, jotka ovat fyysisesti aktiivisia tai joiden fyysinen kunto on hyvä. Liikunnan lisäämisen on todettu pienentävän kuolleisuutta.

Kävelymatka sopii hyvin potilaiden fyysisen kunnon mittaamiseen. Aiheesta tehdyissä tutkimuksissa todettiin, että potilaiden kuolleisuus seuraavan vuoden kuluessa oli lähes 40 % suurempi, jos 6 minuutin kävelymatka oli alle 100 metriä. Jos taas potilas pystyi kävelemään 6 minuutissa vähintään 350 metriä, riski oli huomattavasti pienempi.

Onkin tärkeää motivoida potilaita liikkumaan. On myös hyvä tietää, että keuhkoahtaumatauti-, kihti- ja diabetespotilaiden liikuntatason vertailussa on todettu keuhkoahtaumatautipotilaiden ryhmän liikkuvan vähiten.

Liikunnan lisääminen parantaa elämänlaatua, vähentää hengenahdistusta ja väsymystä ja pidentää kävelymatkaa. Vielä tärkeämpää on se, että pahenemisvaiheista johtuvat sairaalahoidot vähenevät. Liikuntaa/kuntoharjoittelua on tarjottava kaikille potilaille, joilla on ollut pahenemisvaihe ja potilaille, joiden tauti on stabiilissa vaiheessa, mutta joiden fyysinen kunto on huono.

Lääkehoito
Keuhkoahtaumataudin hoitoon on nykyään saatavilla monia erilaisia lääkkeitä. Ne voidaan jaotella eri lääkeryhmiin vaikutusmekanisminsa perusteella.

• Pitkävaikutteiset antikolinergit (LAMA)
Pitkävaikutteiset antikolinergit parantavat elämänlaatua, vähentävät hengenahdistusta ja pienentävät pahenemisvaiheiden riskiä. Pitkävaikutteisia antikolinergeja ovat esim. Spiriva, Eklira, Seebri ja Incruse.

• Pitkävaikutteiset beeta2-agonistit (LABA)
Pitkävaikutteiset beeta2-agonistit parantavat elämänlaatua ja vähentävät hengenahdistusta, mutta eivät vähennä pahenemisvaiheita yhtä tehokkaasti kuin pitkävaikutteiset antikolinergit. Pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja ovat esim. Oxis, Serevent, Onbrez ja Striverdi.

• Kaksoisavaavat lääkkeet: pitkävaikutteisen antikolinergin (LAMA) ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin (LABA) yhdistelmävalmisteet
Uutena mahdollisuutena on pitkävaikutteisen antikolinergin yhdistäminen pitkävaikutteiseen beeta2-agonistiin, eli kaksoisavaava LAMA–LABA-yhdistelmähoito. Yhdistelmä vaikuttaa sekä elämänlaatuun että oireisiin ja pienentää pahenemisvaiheiden riskiä. Nykyään on saatavilla neljä kaksoisavaavaa yhdistelmävalmistetta: Ultibro, Duaklir, Anoro ja Spiolto.

• Pitkävaikutteisen beeta2-agonistin (LABA) ja inhalaatiosteroidin (ICS) yhdistelmävalmisteet
Tämän ryhmän valmisteissa pitkävaikutteiseen beeta2-agonistiin on yhdistetty inhalaatiosteroidi. Yhdistelmää käytetään etenkin pahenemisvaiheiden ehkäisyyn, mutta se parantaa myös elämänlaatua. Tämän ryhmän valmisteita ovat esim. Symbicort, Duoresp, Bufomix, Seretide, Innovair ja Relvar Ellipta.

• Kolmoislääkitys (LAMA + LABA + ICS)
Kolmoislääkityksessä yhdistetään pitkävaikutteinen antikolinergi, pitkävaikutteinen beeta2-agonisti ja inhalaatiosteroidi. Yhdistelmä pienentää pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä, vähentää sairaalajaksoja ja parantaa oiretasapainoa ja elämänlaatua. Tähän ryhmään kuuluu esimerkiksi budesonidi/formoterolivalmisteen lisääminen tio-tropiumhoitoon.

• Roflumilasti
Toisin kuin muut keuhkoahtaumataudin hoidossa käytettävät valmisteet, roflumilasti (Daxas) on tablettimuotoinen valmiste. Sillä on kuitenkin muita kapeampi käyttöaihe. Valmistetta määrätään lisähoidoksi potilaille, joilla on krooninen keuhkoputkitulehdus ja usein toistuvia pahenemisvaiheita ja joiden FEV1 on alle 50 %. Näillä potilailla hoito pienentää etenkin sairaalahoitoon johtavien pahenemisvaiheiden riskiä. Siihen liittyy kuitenkin ruoansulatuskanavan haittojen ja psyyken haittojen riski.

Hoidon valinta
Hoito valitaan potilaan oireiden ja pahenemisvaiheiden esiintymisen perusteella. Keuhkoahtaumatautipotilasta hoidettaessa on tärkeää ottaa huomioon, että potilailla on usein muiden elinten sairauksia. Sydän- ja verisuonitauti, lihasvoiman heikentyminen ja osteoporoosi ovat yleisiä.

Jos potilaalla on merkittäviä oireita mutta ei pahenemisvaiheita, hoitona on pitkävaikutteinen beeta2-agonisti (LABA) tai pitkävaikutteinen antikolinergi (LAMA). Jos tämä ei riitä, voidaan valita kaksoisavaava LAMA–LABA-yhdistelmähoito.

Jos potilaalla on pahenemisvaiheita (vähintään 2 avohoidossa hoidettua pahenemisvaihetta tai vähintään 1 sairaalahoitoinen), pitkävaikutteinen antikolinergi on ensisijainen vaihtoehto. Jos tämä ei riitä, siirrytään joko kaksoisavaavaan hoitoon tai inhalaatiosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmähoitoon. Jos nämäkään yhdistelmät eivät riitä, voidaan siirtyä kolmoislääkitykseen.

Uudet tutkimustulokset ovat kuitenkin herättäneet kysymyksiä inhalaatiosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmähoidosta. FLAME-tutkimuksessa vertailtiin kaksoisavaavan LAMA–LABA-hoidon ja inhalaatiosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmähoidon vaikutusta pahenemisvaiheiden esiintymiseen (kaikki pahenemisvaihetyypit). Tutkimuksessa todettiin, että kaksoisavaava LAMA–LABA-yhdistelmähoito oli pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja inhalaatiosteroidin yhdistelmää tehokkaampi.

WISDOM-tutkimuksessa taas todettiin, että monien kolmoislääkitystä saaneiden potilaiden hoitotasapaino pysyi hyvänä, vaikka inhalaatiosteroidi lopetettiin. Kaikkien potilaiden kohdalla inhalaatiosteroidihoitoa ei kuitenkaan voida välttää. Inhalaatiosteroidihoidon lopetuksen yhteydessä pahenemisvaiheiden riski oli suurempi potilailla, joiden veren eosinofiilimäärä oli suuri, kuin potilailla, joiden veren eosinofiilimäärä oli pieni. Tutkimus viittaa siihen, että keuhkoahtaumatautipotilaiden, joiden veren eosinofiilimäärä on suurempi, tulee jatkaa kolmoislääkityksen käyttöä pahenemisvaiheiden riskin pienentämiseksi.

Molemmat tutkimukset osoittavat yhdessä, että pitkävaikutteisen antikolinergin käyttö on aiheellista. Jos tämä ei riitä, siirrytään pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja pitkävaikutteisen antikolinergin kaksoisavaavaan yhdistelmähoitoon. Jos tämäkään ei riitä, otetaan käyttöön kolmoislääkitys.

Yhteenveto

Tupakoinnin lopettaminen voi vähentää keuhkoahtaumatautipotilaan keuhkotoiminnan heikkenemistä ja on tärkein hoitomuoto. Keuhkoahtaumatautipotilaiden fyysisen kunnon parantamiseen ja liikunnan lisäämiseen pyrkivät interventiot parantavat elossaolotuloksia, elämänlaatua ja fyysistä kuntoa. Optimaalisella lääkehoidolla on tärkeä merkitys oireiden vähentämiseksi ja pahenemisvaiheiden riskin pienentämiseksi.