Tehohoitoon johtava kotisyntyinen keuhkokuume

Jaana Karhu | TOUKOKUU 2017 | |

Jaana Karhu
LT, anestesiologian erikoislääkäri,
OYS, Operatiivinen tulosalue,
tehohoidon toimialue

Keuhkokuume on yleinen tehohoitoon johtava tulehdussairaus. Suomessa vuonna 2012 teho-osastolla hoidetuista infektioista 51 % oli keuhkoalkuisia.1 Keuhkokuume luokitellaan hankintapaikan mukaan kotisyntyiseksi (CAP) tai sairaalasyntyiseksi (HAP). Vakavalla kotisyntyisellä keuhkokuumeella (SCAP) tarkoitetaan vaikeaa keuhkoinfektiota, jonka aiheuttamana potilaalle kehittyy yksi tai useampia elintoimintohäiriöitä. Useimmiten potilas tarvitsee elintoimintojen tukihoitoa hoitoa teho-osastolla, tyypillisimmin hengityslaitehoitoa vakavan happeutumishäiriön vuoksi tai verenkierron tukihoitoa.2

Vakava keuhkokuume kehittyy, kun mikrobin keuhkokudoksessa aikaansaaman tulehdusreaktion seurauksena muodostuvat tulehduksen välittäjäaineet (sytokiinit) pääsevät leviämään potilaan puolustusmekanismien pettäessä systeemiseen verenkiertoon aiheuttaen vaikean sepsiksen, septisen sokin ja joissakin tapauksissa vaikean monielinvaurion.3

Noin 20–30 % keuhkokuumepotilaista tarvitsee sairaalahoitoa ja näistä potilaista noin 10 % tarvitsee hoitoa teho-osastolla. Maailmanlaajuisesti tehohoitoa tarvitsevien potilaiden osuus vaihtelee 5–20 % riippuen pääsääntöisesti teho-osaston sisäänottokriteereistä sekä käytettävissä olevista teho- ja tehovalvontapaikoista.4,5

SCAP:n määritelmä ja yleisimmät elintoimintohäiriöt
Toistaiseksi SCAP:n määrittelemiseksi ei ole yhtä selkeää kriteeristöä. Riskipistejärjestelmiä (mm. PSI, CURB-65, SMART-COP, SCAP-score; Taulukko 1) voidaan hyödyntää keuhkokuumepotilaan sairauden vaikeusasteen määrittelyssä, asianmukaisen hoitopaikan valinnassa (kotihoito, sairaalahoito, tehohoito) sekä kuolemanriskin ja keuhkokuumeeseen liittyvien komplikaatioiden riskin arvioinnissa.6-9 Yksikään näistä riskipistejärjestelmistä ei sisällä tarkkaa SCAP:n määritelmää. Tutkimusten mukaan tehohoitotarpeen arvioinnissa parhaiten näyttäsi kuitenkin toimivan Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society (IDS/ATS) -kriteerit (Taulukko 2). Näihin kriteereihin perustuen potilas tulee siirtää tehohoitoon, mikäli hän tarvitsee hengityslaitehoitoa happeutumishäiriön takia tai verenkierron tukihoitoa septisen sokin vuoksi (ns.major eli pääkriteerit) tai mikäli potilaalla havaitaan kolme tai useampia ns. minor-kriteereistä.2

SCAP ilmenee yleisimmin happeutumishäiriönä (koholla oleva hengitystaajuus yli 30 kertaa minuutissa ja hypoksemiana; valtimoveren happikyllästeisyys alle 90 % tai happiosapaine alle 8 kPa). Happeutumishäiriö todetaan 65–90 %:lla SCAP-potilaista, joista 50–85 % tarvitsee hengityslaitehoitoa. 16–64 % SCAP-potilaista sairastuu septiseen sokkiin.4,10,11 Äkillisen munuaisten vajaatoiminnan on todettu olevan kolmanneksi yleisin elintoimintohäiriö, ja se esiintyy noin 30–55 %:lla potilaista.11

Vakavan keuhkokuumeen diagnostiikasta ja mikrobietiologiasta
Keuhkokuumepotilailla seerumin C-reaktiivinen proteiinipitoisuus, joka on yli 100 mg/l, viittaa vakavampaan taudinkuvaan.12 Seerumin prokalsitoniini (PCT) näyttäisi olevan infektiodiagnostiikassa herkempi kuin CRP. PCT nousee noin 3–6 h infektiosta, ja sen on todettu olevan varsin hyvä varhaisvaiheen tulehdusmerkkiaine.13 PCT:n on todettu ennustavan paremmin baktereemista keuhkokuumetta CRP:hen, veren valkosoluihin ja lämpötilaan verrattuna.14 SCAP-potilailla seerumin PCT:n on todettu olevan korkeamman mikrobiologisesti varmennetussa keuhkokuumeessa verrattuna niihin potilaisiin, joilla etiologista tekijää ei saada selville.14 Bakteerikeuhkokuume on epätodennäköinen, jos seerumin PCT-pitoisuus on alle 0,25 µg/l. PCT >1,0 µg/l viittaa todennäköiseen bakteerietiologiaan.15 Korkeampia PCT-arvoja on todettu myös veriviljelypositiivisilla ja septisessä sokissa olevilla SCAP-potilailla.14

Tehohoitoa tarvitsevien SCAP-potilaiden taudinaiheuttajamikrobi saadaan selville keskimäärin 40–75 %:ssa riippuen tehtyjen diagnostisten tutkimusten määrästä.2 Kansainväliset hoito-ohjeistukset suosittavat kaikilta tehohoitoon otetuilta keuhkokuumepotilailta veriviljelyiden, hengitystienäytteiden (imulimanäyte intuboiduilta) ja virtsan pneumokokki- (ja legionella-) antigeenin määrittämistä.2 Sairaalahoitoon otetuilla kotialkuista keuhkokuumetta sairastavilla potilailla veriviljelyn on todettu olevan positiivinen 5–15 %:ssa tapauksista.16 Vastaavasti tehohoitoon otetuilla SCAP-potilailla ennen antimikrobilääkityksen aloittamista otettu veriviljely on positiivinen jopa 20–30 %:ssa.6,17,21,28,29 Perinteisten mikrobiologisten menetelmien ongelma on niiden hitaus diagnostiikassa: viiveet ovat usein 48–72 tuntia. Poikkeuksena tästä on virtsan pneumokokkiantigeenimääritys, jonka vastaus saadaan 15–30 minuutissa. Polymeraasiketjureaktiotestit (PCR) lisäävät diagnostista osuvuutta keuhkokuumepotilailla 43–80 %:iin, lisäksi PCR-testit löytävät taudinaiheuttajia, joita ei ole aikaisemmilla menetelmillä todettu. Myöskään annetun antimikrobilääkityksen ei ole todettu vaikuttavan PCR-testin tulokseen.18

Tehohoitoa vaativien keuhkokuumepotilaiden mikrobietiologia eroaa jossain määrin ei-tehohoitoa vaativiin potilaisiin verrattuna. Maailmanlaajuisesti Streptococcus pneumonie on kaikissa potilasryhmissä ja ikäluokissa yleisin mikrobi. SCAP-potilailla pneumokokki todetaan 16–60 %:ssa kaikista veriviljelypositiivista löydöksistä. Muita tavanomaisia bakteerikeuhkokuumeen aiheuttajia ovat Staphylococcus aureus erityisesti influenssaepidemioiden yhteydessä, Haemophilus Influenzae sekä gram-negatiiviset bakteerit (Escherichia coli, Klebsiella, Serratia ja Proteus-lajit). Pseudomonas aeruginosa on yleinen keuhkokuumeen aiheuttaja erityisesti COPD-potilailla, alkoholisteilla ja kortikosteroidilääkitystä käyttävillä. Tarkkaa tietoa atyyppisten bakteereiden (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) osuudesta SCAP:n etiologiaan ei ole.2 Atyyppisten bakteereiden määritys on pääsääntöisesti perustunut serologisiin menetelmiin, jotka ovat varsin hitaita. Yleistyvät PCR-menetelmät parantavat ja nopeuttavat myös atyyppisten bakteereiden diagnostiikkaa. PCR-menetelmät ovat parantaneet diagnostiikkaa myös hengitystievirusten osalta. Nykyisin varsin yleisessä käytössä ovat ns. multiplex-PCR -menetelmät, joiden avulla voidaan tutkia useita viruksia samanaikaisesti esimerkiksi nenä-, nenänielu- tai alahengitystienäytteistä. Aikuisilla viruskeuhkokuumeiden osuuden on todettu olevan 15–32 % kaikista keuhkokuumeista.19–20 Virusdiagnostiikka on perustunut pääasiassa ylähengitystienäytteisiin. Yleisimpiä taudinaiheuttajaviruksia ovat rhino-, influenssa- ja parainfluenssavirus sekä respiratory syncytial (RS)- ja adenovirus.19–20

 

Viruskeuhkokuumeiden osuutta ja aiheuttajia tehopotilasaineistossa on tutkittu vain muutamassa työssä. SACP-potilailla viruksen on todettu olevan keuhkokuumeen aiheuttajana 23–40 %:ssa. Yleisimmin todettuja viruksia ovat RS-, influenssa-, rhino- ja metapneumovirukset.21–22 Omassa, 49 mekaanisesti ventiloitua SCAP-potilasta käsittävässä prospektiivisessa tutkimuksessamme virusetiologia havaittiin 49 %:ssa PCR-menetelmän avulla. 81 % viruksista esiintyi alahengitystienäytteissä ja 19 % nenänielunäytteissä. Yleisimmät virukset olivat rhino- ja adeno-virus.23

Vakavan keuhkokuumeen hoidosta
SCAP-potilaan hoidon kulmakiviä ovat kriittisesti sairastuneen potilaan varhainen tunnistaminen ja ohjaaminen välittömästi tehohoitoon päivystyspoliklinikalla suoritetun alkuhoidon ja -tutkimusten jälkeen. Perustutkimusten lisäksi kaikista vakavasti sairaista keuhkokuumepotilaista tulisi ottaa valtimoverikaasuanalyysi. Mikäli potilaan verenpainetaso on matala (keskiverenpaine alle 65 mmHg) tai veren laktaattipitoisuus on koholla (laktaatti yli 4 mmol/l), tulisi potilaalle antaa suolaliuosta (Ringer-tyyppinen liuos) 500 millilitran infuusioannoksena 30 minuutissa. Nestehoitoa tulisi jatkaa niin kauan, että verenpainetaso nousee ja veren laktaattiarvo laskee.24

Kansainvälisen sepsiksen hoitosuosituksen (Surviving Sepsis Guidelines) ohjeiden noudattamisen on todettu parantavan vaikeaa sepsistä sairastavan potilaan ennustetta.25–26 Viivästyneen teho-osastosiirron on todettu lisäävän SCAP-potilaiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta.27 SCAP:n hoitosuositusten mukaan veriviljelyt tulisi ottaa ja antimikrobilääkitys aloittaa 3 tunnin kuluessa potilaan saapumisesta päivystykseen.24 Varhaisen antimikrobilääkityksen aloittamisen on todettu parantavan myös vakavaa keuhkokuumetta sairastavien potilaiden ennustetta.24

Kansainvälisten hoitosuositusten mukaan vakavaa keuhkokuumetta tulisi hoitaa kahden tehoavan antimikrobilääkkeen yhdistelmällä. Tällä hetkellä hoitosuositukset puoltavat beetalaktaamin ja makrolidin tai beetalaktaamin ja respiratorisen kinolonin aloittamista, kunnes tarkempia mikrobiologisia vastauksia on käytettävissä.2 Yhdistelmäantimikrobihoidon on tutkimuksissa todettu vähentävän sekä sairaalahoidon kestoa että kuolleisuutta.28–29

Yhteenveto

SCAP:iin liittyy edelleen merkittävää kuolleisuutta. Kansainvälisissä tutkimuksissa tehohoitokuolleisuuden on todettu olevan 24–43 % sairaalakuolleisuuden vaihdellessa 18–40 %:n välillä.4,10,11,17,28,29 Sairaalakuolleisuuden on todettu olevan nelinkertaisen verrattuna ei-tehohoitoa tarvitseviin keuhkokuumepotilaisiin.4 Sepsiksen seurauksena kehittyneiden elinvaurioiden vaikeusaste ja määrä ovat merkittävin kuolleisuuteen vaikuttava tekijä. Oleellista ennusteen parantamisessa onkin kriittisesti sairaan potilaan tunnistaminen ja elinvaurioiden kehittymisen estäminen hyvällä alkuvaiheen hoidolla. Maailmanlaajuisesti SCAP:n ennusteen paraneminen on ollut suhteellisen vaatimatonta. Eurooppalaisessa tutkimuksessa sepsiksen kansainvälisen hoitosuosituksen ohjeiden noudattamisen ja sepsiksen varhaisen tunnistamisen todettiin vähentävän SCAP-potilaiden kuolleisuutta 43,6 %:sta 30,9 %:iin.26 Varhain aloitetun antimikrobilääkityksen ja yhdistelmähoidon on todettu parantaneen esimerkiksi vakavaa pneumokokkikeuhkokuumetta sairastavien potilaiden ennustetta.30 Rokotteiden käytön lisääntyminen (mm. influenssa- ja pneumokokkirokote) tullee vaikuttamaan myös suotuisasti SCAP-potilaiden ennusteeseen.

Sidonnaisuudet: Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia.

Lähteet

1. Poukkanen M, Vaara ST, Pettila V, Kaukonen KM, Korhonen AM, Hovilehto S, Inkinen O, Laru-Sompa R, Kaminski T, Reinikainen M, Lund V, Karlsson S, FINNAKI study group Acute kidney injury in patients with severe sepsis in Finnish Intensive Care Units. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57(7):863-872. 2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM,Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG, Infectious Diseases Society of A & American Thoracic S. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-72. 3. Rello J. Demographics, guidelines, and clinical experience in severe community-acquired pneumonia. Crit Care 2008;12(Suppl 6):S2. 4. Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, Clermont G, Dremsizov TT, Coley C, Fine MJ, Singer DE, Kapoor WN. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(5):717-723. 5. Woodhead M, Welch CA, Harrison DA, Bellingan G, Ayres JG. Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care 2006;10(Suppl 2):S1.. 6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4):243-250. 7. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA,  Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5):377-382. 8. Espana PP, Capelastegui A, Gorordo I, Esteban C, Oribe M, Ortega M, Bilbao A, Quintana JM. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(11):1249-1256. 9. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R, Wright AA, Ramirez JA, Christiansen KJ, Waterer GW, Pierce RJ, Armstrong JG, Korman TM, Holmes P, Obrosky DS, Peyrani P, Johnson B, Hooy M, Grayson ML, Australian Community-Acquired Pneumonia Study C SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47(3):375-384 10. Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit: a descriptive study. Medicine 2007;86(2):103-111 11. Mongardon N, Max A, Bouglé A, Pène F, Lemiale V, Charpentier J, Cariou A, Chiche J-D, Bedos J-P, Mira J-P. Epidemiology and outcome of severe pneumococcal pneumonia admitted to intensive care unit: a multicenter study. Crit Care 2012;16(R155).. 12. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med 2008;121(3):219-225. 13. Tian G, Pan SY, Ma G, Liao W, Su QG, Gu BC, Qin K. Serum levels of procalcitonin as a biomarker differentiating between sepsis and systemic inflammatory response syndrome in the neurological intensive care unit. J Clin Neurosci 2014;21(7):1153-1158 14. Christ-Crain M, Opal SM. Clinical review: the role of biomarkers in the diagnosis and management of community-acquired pneumonia. Crit Care 2010;14(1):203. 15. Falsey AR, Becker KL, Swinburne AJ, Nylen ES, Formica MA, Hennessey PA, Criddle MM, Peterson DR, Baran A, Walsh EE. Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation. J Infect Dis 2013;208(3):432-441. 16. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347. 17. Wilson PA, Ferguson J. Severe community-acquired pneumonia: an Australian perspective. Intern Med J 2005;35(12):699-705. 18. Huijskens EG, Rossen JW, Kluytmans JA, van der Zanden AG, Koopmans M. Evaluation of yield of currently available diagnostics by sample type to optimize detection of respiratory pathogens in patients with a community-acquired pneumonia. Influenza Other Respir Viruses 2014 8(2):243-249. 19. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hedlund J. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010;50(2):202-209. 20. Luchsinger V, Ruiz M, Zunino E, Martinez MA, Machado C, Piedra PA, Fasce R, Ulloa MT, Fink MC, Lara P, Gebauer M, Chavez F, Avendano LF. Community-acquired pneumonia in Chile: the clinical relevance in the detection of viruses and atypical bacteria. Thorax 2013; 68(11):1000-1006. 21. Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY, Moon SM, Cho OH, Park KH, Chong YP, Kim SH, Huh JW, Sung H, Do KH, Lee SO, Kim MN, Jeong JY, Lim CM, Kim YS, Woo JH, Koh Y. Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Am J Respir Crit Care Med 2012;186(4):325-332. 22. Wiemken T, Peyrani P, Bryant K, Kelley RR, Summersgill J, Arnold F, Carrico R, McKinney WP, Jonsson C, Carrico K, Ramirez J. Incidence of respiratory viruses in patients with community-acquired pneumonia admitted to the intensive care unit: results from the Severe Influenza Pneumonia Surveillance (SIPS) project. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32(5):705-710. 23. Karhu J, Ala-Kokko TI, Vuorinen T Ohtonen P, Syrjälä H. Lower respiratory tract virus findings in mechanically ventilated patients with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2014;59(1):62-70. 24. Lim HF, Phua J, Mukhopadhyay A, Ngerng WJ, Chew MY, Sim TB, Kuan WS, Mahadevan M, Lim TK. IDSA/ATS minor criteria aid pre–intensive care unit resuscitation in severe community–acquired pneumonia. Eur Respir J 2014;43(3):852-862 25. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R, Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric,Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39(2):165-228. 26. Georges H, Journaux C, Devos P, Alfandari S, Delannoy PY, Meybeck A, Chiche A, Boussekey N,Leroy O. Improvement in process of care and outcome in patients requiring intensive care unit admission for community acquired pneumonia. BMC Infect Dis 2013;13:196. 27. Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto A. Late admission to the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality. Chest 2010;137 (3):552-557.. 28. Rodriguez A, Mendia A, Sirvent JM, Barcenilla F, de la Torre-Prados MV, Sole-Violan J, Rello J & CAPUCI Study G. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med 2007;35(6):1493-1498. 29. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero J, Restrepo MI, Rello J. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2010;36(4):612-620. 30. Gattarello S, Borgatta B, Sòle-Violán J, Valles J, Vidaur L,Zargoza R, Torres A, Rello J for the Community-acquired pneumonia en la Unidad de Guldados Intenvos Study Investigators .Decrease in mortality in severe community-acquired pneumococcal pneumonia –Impact of improving antibiotic strategies (2000-2013). Chest 2014:146;22-31.