Uniapnean hoito parantaa astman hoitotasapainoa potilailla, joilla on astma ja obstruktiivinen uniapnea

Uniapnean hoito parantaa astman hoitotasapainoa potilailla, joilla on astma ja obstruktiivinen uniapnea

Adel Bachour | Syys 2017 | Keuhkosairaudet | Yleislääketiede / Perusterveydenhuolto |

Adel Bachour
LT, dosentti,
keuhkosairauksien erikoislääkäri
Sydän- ja keuhkokeskus, HYKS

Astmaa sairastavia on maailmanlaajuisesti 334 miljoonaa ja obstruktiivista uniapneaa sairastavia yli 100 miljoonaa.1 Näin ollen on väistämätöntä, että huomattavalla prosenttiosuudella potilaista on molemmat taudit samanaikaisesti.2 Obstruktiivinen uniapnea on unihäiriö, jossa hengitystiet painuvat kasaan tai ahtautuvat kokonaan tai osittain nukkumisen aikana, mikä aiheuttaa hengitysvaikeuksia ja -katkoksia.3 Uniapnean oireita ovat mm. kuorsaus, hengityskatkokset, väsymys päiväsaikaan, yöllinen virtsaamistarve ja päänsärky aamuisin. Hoitamattomana uniapnea voi aiheuttaa kielteisiä sydän- ja verisuonivaikutuksia, kuten verenpaineen kohoamista ja rytmihäiriöitä.4

Obstruktiivisen uniapnean hoito ja hoidon vaikutukset
Obstruktiivista uniapneaa voidaan hoitaa tehokkaasti ylipainehengityshoidolla eli CPAP-hoidolla (Continuous Positive Airway Pressure), joka on uniapnean ensilinjan hoito. CPAP-hoito pitää hengitystiet avoimina, mikä vähentää hengityskatkoksia ja lievittää uniapnean oireita. CPAP-hoidon haittapuoli on heikko hoitoon sitoutuminen; noin kolmasosa potilaista lopetti hoidon vuoden kuluttua.5, 6 Uniapneakisko, joka siirtää alaleukaa eteenpäin ja avartaa näin suunielua, on toteuttamiskelpoinen hoitovaihtoehto obstruktiivisen uniapnean oireiden lievittämiseen potilaille, jotka eivät voi tai halua käyttää CPAP-laitetta.7, 8 Uniapneakiskohoidon on ilmoitettu vähentävän valtimojäykkyyttä ja parantavan glukoosiaineenvaihduntaa ja insuliiniresistenssiä lievän ja keskivaikean obstruktiivisen uniapnean hoidossa 1 vuoden hoidon jälkeen.9

Astman ja obstruktiivisen uniapnean yhteys
Yhteys vaikuttaa olevan tavallista yhteyttä monimutkaisempi. Taudeilla on samoja riskitekijöitä, ja patofysiologiset mekanismit myös vaikuttavat haitallisesti toisiinsa.10 Hoitamaton obstruktiivinen uniapnea on astman riittämättömän hoitotasapainon ja usein toistuvien pahenemisvaiheiden merkittävä riskitekijä.11-15 Uniapneaan liittyy astman huono hoitotasapaino. Vaikeaa astmaa sairastavien potilaiden SARP-kohortin potilailla, joilla oli myös obstruktiivinen uniapnea, oli enemmän oireita, enemmän lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin käyttöä ja heikompi elämänlaatu sekä enemmän pahenemisvaiheita kuin potilailla, joilla ei ollut obstruktiivista uniapneaa.12, 17  

Kuten ylipainonkin suhteen, vaikean astman ja obstruktiivisen uniapnean välinen yhteys on kaksisuuntainen.18 Uniapnea voi indusoida astman oireita, mutta astmakin suurentaa uniapnean riskiä ylipainosta riippumatta.19,20 Mekanismeja, joilla uniapnea saattaa haitata astman hoitotasapainoa, ei toistaiseksi tunneta, mutta mahdollisiksi mekanismeiksi on ehdotettu mm. neutrofiilisen hengitystietulehduksen lisääntymistä21 tai kasaan painuneen nielun vagaalista stimulaatiota, joka lisää keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta.22

Nykyisissä astman kliinisissä hoitosuosituksissa obstruktiivinen uniapnea mainitaankin jo mahdollisena astman hoitotasapainoon vaikuttavana komorbiditeettina ja uniapnean mahdolli-suus suositellaan tutkimaan, jos astma on vaikea tai sen hoitotasapaino on riittämätön.18 

Obstruktiivisen uniapnean hoidon vaikutukset astmaan
Uniapneaa koskeva kyselytutkimus toteutettiin 2 577:llä CPAP-laitteen käyttäjällä.2 Analysoitavia vastauksia oli 1 586, ja vastaajista 197:llä oli myös astma. CPAP-seurantajakson aikana (keskiarvo kuusi vuotta) potilaiden ilmoittama astman vaikeusaste (0 = ei oireita, 100 = vaikeat astmaoireet) pieneni merkitsevästi 48:sta 33:een ja ACT-astmatestin (Asthma Control Test™) pistemäärä suureni merkitsevästi 15:stä 20:een ilman merkitsevää painoindeksin muutosta (pisteasteikko 5–25; 5 pistettä viittaa astman huonoon hoitotasapainoon ja yli 20 pistettä viittaa hyvään hoitotasapainoon). Myös päivittäin varalääkettä käyttävien potilaiden prosenttiosuus pieneni 36:sta 8:aan prosenttiin pitkäaikaisen CPAP-hoidon yhteydessä.

Hammaslääketieteen laitoksella toteutettiin vuosina 2006–2013 myös kyselytutkimus 811 uniapneapotilaalla, joita hoidettiin uniapneakiskolla.23 Tutkimuksessa analysoitiin 303 potilasta, joista 18:lla oli astma. Seurantajakso kesti keskimäärin yli kolme vuotta. Tutkijat havaitsivat ACT-pisteiden paranevan 16:sta 20:een kiskon käytön yhteydessä, mikä osoittaa astman hoitotasapainon parantuneen. Potilaiden painoindeksissä ei havaittu merkitseviä muutoksia.

Serrano-Pariente ym.24 julkaisivat äskettäin havaintonsa 99 astmapotilaasta, joilla on obstruktiivinen uniapnea. Potilaat arvioitiin ennen CPAP-hoitoa ja kuusi kuukautta hoidon jälkeen. Tulokset osoittivat astman oirepisteiden ja keuhkotoiminnan parantuneen ja pahenemisvaiheiden vähentyneen. CPAP-hoidon hyödyt astmaoireiden hoidossa astma- ja uniapneapotilailla ovat moninaiset. On saatu viitteitä siitä, että CPAP-hoito vähentää obstruktiiviseen uniapneaan liittyvää systeemistä tulehdusta. CPAP-hoito voi myös parantaa keuhkorakkuloiden ventilaation heterogeenisuutta. Myös refluksioireyhtymän lievittyminen voi vähentää kaikkia yöllisiä hengitystieoireita sekä nimenomaisesti yöllisiä astmaoireita.2

Yhteenveto

Sekä lyhytaikainen että pitkäaikainen obstruktiivisen uniapnean hoito CPAP-laitteella tai uniapneakiskolla vaikuttaa suotuisasti astman hoitotasapainoon. Jos astman hoitotasapaino on riittämätön, uniapnean systemaattinen seulonta on suositeltavaa.

Sidonnaisuudet: Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia.

Lähteet

1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M ym. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2163–2196. 2. Kauppi P, Bachour P, Maasilta P, Bachour A. The effect of CPAP treatment for obstructive sleep apnea on asthma control-study limitations-author’s response. Sleep Breath. 2016;20:1271–1272. doi: 10.1007/s11325-016-1386-0. 3. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O’Donnell CP. (2010) Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev. 90:47–112. 4. Kendzerska T, Mollayeva T, Gershon AS, Leung RS, Hawker G, Tomlinson G. (2014) Untreated obstructive sleep apnea and the risk for serious long-term adverse outcomes: A systematic review. Sleep Medicine Reviews 18 49–59. 5. Kreivi HR, Maasilta P, Bachour A. (2014) Willingness score obtained after a short CPAP trial predicts CPAP use at 1 year. Sleep Breath 18:207–213. 6. Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL, Ofer D, Richards KC, Weaver TE. (2011) A systematic review of CPAP adherence across age groups: Clinical and empiric insights for developing CPAP adherence interventions. Sleep Medicine Reviews 15 343–356. 7. Doff MH, Hoekema A, Wijkstra PJ, van der Hoeven JH, Huddleston Slater JJ, de Bont LG, Stegenga B. (2013) Oral appliance versus continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea syndrome: a 2-year follow-up. Sleep 36:1289–96. doi: 10.5665/sleep.2948. 8. Palotie T, Riekki S, Mäkitie A, Bachour A, Arte S, Bäck L. The Effect of mandible advancement splints in mild, moderate, and severe obstructive sleep apnea-the need for sleep registrations during follow up. Eur J Orthod. 20.12.2016. pii: cjw068. doi: 10.1093/ejo/cjw068. 9. Galic T, Bozic J, Ivkovic N, Gunjaca G, Ticinovic TK, Dogas Z. Effects of mandibular advancement device treatment on arterial stiffness and glucose metabolism in patients with mild to moderate obstructive sleep apnea: a prospective 1 year study. Sleep Breath. 2016;20:69–77. doi: 10.1007/s11325-015-1186-y. 10. Kakkar RK, Berry RB. Asthma and obstructive sleep apnoea: at different ends of the same airway? Chest 2009;135:1115–1116. 11. Yigla M, Tov N, Solomonov A, Rubin AH, Harlev D. Difficult-to-control asthma and obstructive sleep apnoea. J Asthma 2003;40:865–871. 12. Teodorescu M, Polomis DA, Hall SV, Teodorescu MC, Gangnon RE, Peterson AG ym. Association of obstructive sleep apnoea risk with asthma control in adults. Chest 2010;138:543–550. 13. Julien JY, Martin JG, Ernst P, Olivenstein R, Hamid Q, Lemiere C ym. Prevalence of obstructive sleep apnoea-hypopnea in severe versus moderate asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;124:371–376. 14. Kheirandish-Gozal L, Dayyat EA, Eid NS, Morton RL, Gozal D. Obstructive sleep apnoea in poorly controlled asthmatic children: effect of adenotonsillectomy. Pediatr Pulmonol 2011;46:913–918. 15. ten Brinke A, Sterk PJ, Masclee AA, Spinhoven P, Schmidt JT. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005;26:812–818. 16. Teodorescu M, Broytman O, Curran-Everett D, Sorkness RL, Crisafi G, Bleecker ER, Erzurum S, Gaston BM, Wenzel SE, Jarjour NN ym. Obstructive sleep apnea risk, asthma burden, and lower airway inflammation in adults in the Severe Asthma Research Program (SARP) II. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2015; 3:566–75.e 17. Tay TR, Radhakrishna N, Hore-Lacy F, Smith C, Hoy R,Dabscheck E, Hew M. Comorbidities in difficult asthma are independent risk factors for frequent exacerbations, poor control and diminished quality of life. Respirology 2016; 21: 1384–90. 18. Porsbjerg C, Menzies-Gow A. Co-morbidities in severe asthma: Clinical impact and management. Respirology. 2017;22:651–661. doi: 10.1111/resp.13026. 19. Rogers L. Role of sleep apnea and gastroesophageal reflux in severe asthma. Immunol. Allergy Clin. North Am. 2016; 36:461–71. 20. Teodorescu M, Barnet JH, Hagen EW, Palta M, Young TB, Peppard PE. Association between asthma and risk of developing obstructive sleep apnea. JAMA 2015; 313: 156. 21. Taillé C, Rouvel-Tallec A, Stoica M, Danel C, Dehoux M, Marin-Esteban V, Pretolani M, Aubier M, d’Ortho MP. Obstructive sleep apnoea modulates airway inflammation and remodelling in severe asthma. PLoS One 2016; 11: e0150042. 22. Guilleminault C, Quera-Salva MA, Powell N, Riley R, Romaker A, Partinen M, Baldwin R, Nino-Murcia G. Nocturnal asthma: snoring, small pharynx and nasal CPAP. Eur. Respir. J. 1988; 1: 902–7. 23. Bachour P, Bachour A, Kauppi P, Maasilta P, Mäkitie A, Palotie T. Oral appliance in sleep apnea treatment: respiratory and clinical effects and long-term adherence. Sleep Breath. 2016;20:805-12. doi: 10.1007/s11325-015-1301-0. 24. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, Mayos M, López-Viña A, Picado C, Vigil L; CPASMA Trial Group. Asthma outcomes improve with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Allergy. 2017 May;72(5):802–812. doi: 10.1111/all.13070