Uutta atooppisen ihottuman hoidossa

Uutta atooppisen ihottuman hoidossa

Carsten Sauer Mikkelsen | Marras 2017 | Ihotaudit |

Carsten Sauer Mikkelsen
iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri
Hudklinikken,
Brønderslev, Tanska

Peter Bjerring
iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, professori
Privathospitalet Mølholm -sairaala,
Vejle, Tanska

Helene Ringe Holmgren
iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri
Hudklinikken-ihoklinikka,
Frederikshavn, Tanska

Sara Marie Schrøder
sairaanhoitaja
Hudklinikken-ihoklinikka,
Brønderslev, Tanska

Lasse Schmidt
lääket. yo.
Aalborgin yliopistosairaala,
Tanska


Atooppinen ihottuma on kutiava, inflammatorinen ja krooninen ihovaiva, jolle on tyypillistä intensiteetin vaihtelu. Tauti puhkeaa useimmiten varhain ja se voi jatkua aikuisiälle tai uusiutua aikuisena. Useimmilla potilailla tautiaktiivisuus on pahimmillaan talvikaudella, jolloin ilmankosteus on pieni ja iho on kuivimmillaan. Muita tunnettuja tautia pahentavia tekijöitä ovat kuumuus, hiki, psyykkinen stressi ja väsymys. Atooppiseen ihottumaan viitataan monilla eri termeillä (maitorupi, atooppinen ekseema, taiveihottuma, astmaatikon ihottuma ja ”hiekkalaatikko-
ihottuma”).

Atooppisen ihottuman sijainti riippuu iästä
Imeväisikäisillä atooppista ihottumaa esiintyy etenkin kasvoissa, vartalolla ja raajojen ojentajapuolella. Isommilla lapsilla sitä on kyynär- ja polvitaipeissa sekä nilkoissa, ranteissa, päässä ja kaulassa. Korvannipukan tyven fissuuraa ja halkeilevaa, kuivaa huulitulehdusta voi myös esiintyä. 

Aikuisilla atooppista ihottumaa on useimmiten kasvoissa, kaulalla ja käsissä. Kasvoissa ja kaulalla voi esiintyä punoitusta ja hilseilyä samanaikaisen Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) -rasvahiivakolonisaation seurauksena. Suurina määrinä rasvahiivat voivat provosoida ekseemaa aiheuttamalla immunologisen ärsytysreaktion. Aikuismuoto ilmenee useimmiten 18–40-vuotiailla, ja taudin kulku on usein krooninen.

Hyperkeratoottinen ekseema
Hyperkeratoottinen ekseema on yleisin keski-iässä. Tyypillisiä ihomuutoksia ovat punoittava, paksuuntunut iho ja ihon voimakas hilseily, joka usein johtaa kivuliaisiin fissuuroihin. Hyperkeratoottiseen ekseemaan liittyvät muutokset esiintyvät tavallisesti kämmenissä, sormissa, jalkapohjissa, kantapäiden ympärillä ja varpaissa. Kynsissä niitä ei esiinny. 

Atooppisen ihottuman määritelmänä on kutina ja vähintään kolme seuraavista:

Ekseemaa taivealueella

Kuiva iho

Lapsella astma tai allerginen nuha tai perheenjäsenellä astma, allerginen nuha tai maitorupi

Ekseema on puhjennut ennen toista ikävuotta

Noin 55 %:lla atooppinen ihottuma puhkeaa ennen yhden vuoden ikää ja 80–90 %:lla ennen kouluikää, kun taas vain 2 %:lla tauti puhkeaa 20. ikävuoden jälkeen. Noin 25–40 %:lla tauti uusiutuu nuoruusiällä, ja 30–55 %:lle kehittyy myöhemmin käsiekseema. Varhain puhkeava, vaikea atooppinen ihottuma on myöhemmin puhkeavan hengitystieallergian ja käsiekseeman ennustetekijä. Atooppisilla sairauksilla tarkoitetaan atooppista ihottumaa, astmaa ja allergista nuhaa.

Atooppista ihottumaa sairastavilla potilailla voi esiintyä kliinisinä piirteinä esim. ihon kuivuus, kämmenten viivojen korostuneisuus, infraorbitaalinen Morganin vako, dermografismi valkoisin jäljin, kasvojen kalpeus, tummat silmänympärykset ja matala hiusraja. Kaikkien atooppista ihottumaa sairastavien lasten allergiastatus on arvioitava, mutta varsinaiset allergiatestit ovat tarpeen vain, jos hoidon teho on puutteellinen tai jos lapsella on samanaikaisesti useiden elinten (iho, keuhkot, nenä, silmät, maha ja suolisto) vaivoja.

Ruoka-aineallergian puhjetessa kyseessä on lähes aina atooppista ihottumaa sairastava pikkulapsi. On harvinaista, että ruoka-ainereaktio esiintyy ensi kertaa myöhemmin lapsuusiällä tai aikuisiällä. Tanskalaisen väestötutkimuksen mukaan kaikista atooppista ihottumaa sairastavista 0–6-vuotiaista lapsista 14,8 %:lla oli myös ruoka-aineallergia. Yleisimmät ruoka-allergeenit lapsilla ovat maito, muna, maapähkinä, hasselpähkinä ja kala. Esimerkkejä atooppiseen ihottumaan liittyvistä tiloista ovat ichthyosis vulgaris (tavallinen iktyoosi), keratosis pilaris, karttakieli, atoopikon talvijalka (kumisaapasihottuma), keratosis punctata ja sarveiskalvon kartiorappeuma (keratokonus). Atooppista ihottumaa sairastavilla potilailla on suurentunut seuraavien infektioiden riski: märkärupi (Staphylococcus aureus), eczema herpeticum (Herpes simplex -virus) ja ontelosyylä (poxvirus).

Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa on lisäksi osoitettu, että atooppista ihottumaa sairastavilla potilailla sydän- ja verisuonitautien, autoimmuunitautien, tulehduksellisten suolistosairauksien (etenkin Crohnin taudin) ja neuropsykiatristen ongelmien riski on suurentunut. Näiden liitännäissairauksien syy on epäselvä,1 mutta tekijöitä on todennäköisesti monia (mm. geneettinen alttius, systeeminen tulehdustila, lääkitykset ja elämäntapatekijät).

Monissa atooppista ihottumaa käsitelleissä epidemiologisissa tutkimuksissa eri puolilla maailmaa2 on osoitettu, että atooppisten tautien vallitsevuus on suurentunut merkitsevästi viime vuosikymmeninä. Syynä saattavat olla ympäristöolojen ja elämäntapojen muutokset etenkin länsimaissa.3,4 Tanskassa atooppisen ihottuman ilmaantuvuus on nyt tasoittunut. Noin kolmasosalla kaikista viisivuotiaista lapsista on atooppinen ihottuma,5 ja aikuisilla prevalenssi on noin 10 %, vaikkakin atooppinen ihottuma mielletään usein lastentaudiksi (maitorupi).

Atooppisen ihottuman aiheuttajat
Atooppisen ihottuman syynä on ensisijaisesti kaksi poikkeavuutta: epidermiksen läpäisyesteen puutteellinen toiminta sekä poikkeavuus, joka johtaa liialliseen immuunivasteeseen ihossa. Atooppiseen ihottumaan voi liittyä ihon luontaisen filaggriinin mutaatio, kun taas normaalissa ihossa filaggriinia on epidermiksen ihosolujen välissä, jossa se rasva-aineen kanssa muodostaa suojaavan läpäisyesteen. Filaggriinimutaation yhteydessä epidermiksen tiiviys kärsii ja vauriot ulottuvat tyvikalvoon asti. Näin sekundaari-infektion riski suurenee ja vierasaineet voivat päästä tunkeutumaan dermikseen asti. Filaggriinin tehtävänä on keratiinifilamenttien pitäminen yhdessä. Filaggriini pilkkoutuu vapaiksi aminohapoiksi, jotka osallistuvat ihon kosteuden ylläpitoon. Henkilöillä, joilla on osoitettu filaggriinimutaatio, on suurentunut atooppisen ihottuman riski. Heillä myös tauti puhkeaa usein varhemmin ja on monesti vaikeampi.

Ihon läpäisyesteen mekaaninen poikkeavuus on osoitettu: imeväisikäisillä, joilla on filaggriinimutaatio muttei atooppista ihottumaa, ihosta poistuu merkitsevästi tavallista enemmän vettä (TEWL, trans-
epidermal water loss).6 Kaikilla atooppista ihottumaa sairastavilla potilailla ihon läpäisyesteen toiminta on puutteellinen ja filaggriinia liian vähän. Lisäksi ihon keramidipitoisuus on tavallista pienempi. 80 %:lla kaikista atooppista ihottumaa sairastavista potilaista seerumin IgE-pitoisuus on suurentunut.7 Ihon Langerhansin solujen ja tulehduksellisten dendriittisolujen määrä korreloi atooppisen ihottuman vaikeusasteen kanssa.

Kirjallisuudessa on osoitettu, että atooppisen ihottuman kehittymistä imeväisiässä voidaan jossakin määrin estää rasvaisten voiteiden (≥70 %) päivittäisellä käytöllä.8 Niitä on käytettävä erityisesti talvisin, kun ilma on kuivaa ja kylmää. Kesäisin voidaan käyttää voiteita, joiden rasvaprosentti on pienempi, mutta voiteen on hyvä olla vähintään 20-prosenttista. Kosteusvoiteet auttavat korjaamaan ihon läpäisyesteen toimintaa ja vähentävät paikallisten kortikosteroidivoiteiden kokonaiskäyttömäärää ajan myötä. Näin atooppista ihottumaa sairastavien potilaiden elämänlaatu paranee.9 Rasvaisia voiteita on käytettävä vähintään kerran, mieluiten kahdesti vuorokaudessa. Rasvaista voidetta on hyvä levittää saman tien kylvyn jälkeen, sillä silloin voide imeytyy ihoon parhaiten.

Eräs atooppisen ihottuman luonnollista kulkua koskeva teoria jakaa taudin neljään vaiheeseen:10

Vaihe 0: Filaggriinin null-mutaatio

Vaihe I: Ihon inflammaatio, ei IgE-välitteistä herkistymistä

Vaihe II: IgE-välitteinen herkistyminen ilman tai ruoan allergeeneille

Vaihe III: IgE-välitteinen herkistyminen ja Staphylococcus aureus -affisio

Tuoreiden tutkimustulosten mukaan atooppista ihottumaa sairastavalla potilaalla myös normaalilta näyttävä iho poikkeaa normaalista ihosta. Syynä on todennäköisesti koko ihoelimen kattava subkliininen tulehdustila atooppista ihottumaa sairastavilla.11–14

Tutkimustulosten mukaan atooppista ihottumaa sairastavilla potilailla on leesiottomassa ihossa subkliinisiä vaurioita. Nämä ihoalueet muistuttavat ihoa, jossa on aktiivisia atooppisen ihottuman leesioita seuraavilla tavoilla: ihon läpäisyesteen puutteet, epidermiksen paksuuntuminen ja aktiivinen inflammaatio.15 Arvellaan, että joillakin atooppista ihottumaa sairastavilla ihon läpäisyesteen toimimattomuus johtuu geneettisestä poikkeavuudesta ja/tai immunologisesta Th2-epätasapainosta, joka heikentää läpäisyesteen toimintaa, lisää herkkyyttä allergeeneille ja suurentaa ihoinfektion riskiä.

Atooppista ihottumaa sairastavilla leesiottomassa ihossa on havaittu merkitsevästi enemmän mm. CD3-T-soluja kuin normaalissa ihossa. Taustalla oleva krooninen tulehdustila aiheuttaa kutinaa, joka on atooppisen ihottuman ensimmäinen oire. Atooppista ihottumaa sairastavien potilaiden kudosten Th2-dominanssi on hyvin dokumentoitu.16 Atooppisen ihottuman kehittymiseen liittyvät Th2-sytokiinit ovat interleukiini 4 ja interleukiini 3. Juuri näillä välittäjäaineilla on suurin merkitys taustalla olevan inflammatorisen prosessin kehittymisessä. Atooppista ihottumaa sairastavilla leesiottoman ihon tyyppipiirteitä ovat lisääntynyt kseroosi ja ihon voimakkaampi vaste ärsytykseen verrattuna verrokkiryhmään, jolla ei ole atooppista ihottumaa. Yllättävä tutkimustulos on, että atooppista ihottumaa sairastavilla inflammaatio on huomattavasti laaja-alaisempaa kuin psoriaasipotilailla.

Atooppisen ihottuman hoito
Perusteellinen potilasneuvonta ja aikuisten omaisten neuvonta on ratkaisevan tärkeää hoitoon sitoutumisen varmistamiseksi.17 Eräässä julkaistussa tutkimuksessa 81 % kertoi paikallisen kortikosteroidihoidon aiheuttavan huolta, ja 36 % ilmoitti noudattaneensa hoito-ohjeita puutteellisesti. Tanskassa useimmat ihotautilääkärit neuvovat potilaita erikoislääkärin vastaanotolla, ja kaikilla ihotautiosastoilla on ns. ekseemakoulu. Tavoitteena on saada potilas ymmärtämään kroonisen ihovaivan luonne ja sopeutumaan usein monimutkaisiin hoito-ohjeisiin sekä varmistaa hoitoon sitoutuminen.

Atooppista ihottumaa sairastavilla lapsilla kutina on ilmeisesti häiritsevintä levossa, ja lapset nukkuvat usein rauhattomasti. Tämä voi selittää, miksi atooppista ekseemaa sairastavat lapset ovat usein fyysisesti hyvin aktiivisia. Tutkimusten mukaan ADHD:n esiintyvyys on atooppista ihottumaa sairastavilla suurentunut,18 etenkin alle viisivuotiailla pojilla, muuhun väestöön verrattuna. Keskivaikea ja vaikea atooppinen ihottuma voi siis heikentää potilaiden ja omaisten elämänlaatua huomattavasti.

Paikalliset kortikosteroidivoiteet jaetaan neljään vahvuuteen (I–IV). Ne vaikuttavat vähentämällä ihon kutinaa ja inflammaatiota. Punoitus vähenee ja suonet supistuvat. Kortikosteroidivoidetta levitetään vain aktiivisille ekseema-alueille. Tyypillisesti voidetta levitetään kerran vuorokaudessa vähintään kahden viikon ajan, minkä jälkeen käyttö lopetetaan annosta vähitellen pienentämällä. Luokan IV voiteita käytetään lähinnä alueilla, joissa iho on paksuinta (jalkapohjat ja kämmenet), kun taas kasvoihin voidaan käyttää enintään luokan II voiteita. Tutkimukset viittaavat siihen, että yhden päivittäisen levityskerran teho on sama kuin kahden. Oikein käytettynä voiteilla on vain vähän haittavaikutuksia, ja yleisesti ottaen alihoidettuja potilaita on enemmän kuin ylihoidettuja.

Toinen tutkimus osoitti, että ryhmässä, joka käytti sekä rasvaista voidetta että kortikosteroidivoidetta, vahvojen paikallisten kortikosteroidivoiteiden käyttömäärää voitiin pienentää 41,8 % verrattuna pelkkää kortikosteroidivoidetta käyttäneeseen ryhmään. Kortikosteroidivoiteiden pitkäkestoisesta käytöstä harvoin aiheutuvia haittavaikutuksia ovat striat, telangiektasiat, atrofia ja akne. Atooppista ihottumaa sairastavia potilaita on neuvottava käyttämään sormenpäämittaa. Sormenpäällinen (DIP-nivelestä sormenpäähän) voidetta painaa vähän alle puoli grammaa. Se levitetään kahden käden kämmeniin tai vastaavankokoiselle alueelle. Kortisonivoiteen käytön jälkeen on aina levitettävä kosteusvoidetta.

Takrolimuusimonohydraatti (Protopic®) ja pimekrolimuusi (Elidel®) ovat hyviä vaihtoehtoja kortisonivoiteille. Ensimmäisinä päivinä niiden käytön jälkeen ihossa voi tuntua kirvelyä, pistelyä ja poltetta. Näitä valmisteita käytettäessä on vältettävä auringonottoa. Myös infektion leviämisriski suurenee hoidon aikana.

Kosteat kääreet
Kosteissa kääreissä käytetään voidetta, sidettä ja vettä. Hoitoa voidaan käyttää koko vartalolle tai vain niihin ruumiinosiin, joissa on atooppista ihottumaa ja/tai iho on kuiva, ei kuitenkaan kasvoille. Kääreen alle tulevalle ihoalueelle levitetään paksu kerros voidetta. Side koostuu kahdesta kerroksesta. Sisempi kerros kastellaan lämpimässä vedessä ja väännetään kuivaksi ja ulompi, kuiva kerros asetetaan sen päälle säilyttämään kosteutta, varmistamaan sidoksen pysymistä ja suojaamaan kangasta. Kostea kääre estää raapimista ja vähentää kutinaa ja joillakin se voi parantaa yöunta. Näitä hoitoja tehdään ihotautiosastoilla.

Sedatoivat antihistamiinit vaikuttavat parantavan yöunta, mutta ne eivät lievitä kutinaa. Uudemmat ei-sedatoivat antihistamiinit eivät vaikuta kutinaan, mutta auttavat samanaikaiseen nokkosihottumaan ja allergiseen nuhaan. Jos potilaalla on infektio, sitä voidaan hoitaa paikallisesti kaliumpermanganaattikylvyllä ja käyttämällä antibioottia sisältävää kosteus- tai emulsiovoidetta. Vaikeammissa tapauksissa tabletti- tai oraaliliuosmuotoinen antibioottihoito voi olla tarpeen.

Atooppisen ihottuman systeeminen hoito
Ajantasaisessa kirjallisuudessa keskitytään hoidon nopeaan, aggressiiviseen aloittamiseen. Atooppista ihottumaa pidetään nykyään IgE- ja Th2-välitteisenä ihovaivana. Kun ymmärrys atooppisen ihottuman taustalla olevasta immunologiasta on kehittynyt, on myös kehitetty entistä spesifisempiä immunomodulantteja, kuten atsatiopriini (Imurel®), JAK-estäjät (barisitinibi) ja IL-4α-estäjät (dupilumabi). Uuden nanotekniikan ansiosta hoito voidaan nyt kohdistaa myös dendriittisoluihin.19

Atooppisen ihottuman hyväksytyt lääkehoidot
Systeemistä, immunomoduloivaa lääkehoitoa käytetään potilailla, joilla paikallishoito ja/tai valohoito ei riitä.20 Siklosporiinia (Sandimmun®) suositellaan ensisijaisvaihtoehtona lyhytkestoiseen systeemiseen hoitoon. Atsatiopriinin (Imurel®) ja metotreksaatin vaikutus alkaa hitaammin, mutta myös ne ovat tehokkaita atooppisen ihottuman hoidossa.21 Näitä hoitoja käytettäessä tarvitaan säännöllistä seurantaa verikokein.22 

Lisäksi vaikeissa tapauksissa voidaan kokeilla IgE-vasta-ainetta, kuten omalitsumabia (Xolair®). Toisin kuin kroonisen urtikarian hoidossa, atooppisen ihottuman hoidossa omalitsumabin tehosta ei valitettavasti ole vakuuttavaa näyttöä. Systeemisen hoidon on tapahduttava ihotautien erikoislääkärin valvonnassa.23

Siklosporiini (Sandimmun®)
Siklosporiini tehoaa tyypillisesti sekä kutinaan että näkyvään atooppiseen ihottumaan 1–2 viikossa annoksella 3 mg/kg.24 Atooppisen ihottuman koheneminen jatkuu edelleen jopa 12–14 viikon ajan hoidon alusta. Siklosporiinin immunosuppressiivinen vaikutus välittyy estämällä sytokiinien transkriptiota aktivoituneissa T-soluissa.25 Valitettavasti hoidon haittavaikutuksiin kuuluvat hypertensio,26 munuaistoksisuus,27 infektioriski sekä tietyntyyppisten syöpien kehittyminen pitkäkestoisessa hoidossa,28 minkä vuoksi hoito pidetään usein mahdollisimman lyhytkestoisena. 

Atsatiopriini (Imurel®)
Myös atsatiopriinia voidaan käyttää vaikean, persistoivan atooppisen ihottuman hoidossa.29 Atsatiopriinia on saatavana 25 mg:n ja 50 mg:n tabletteina ja sitä otetaan tyypillisesti kahdesti vuorokaudessa. Vaikutus alkaa hitaammin (muutaman viikon kuluttua hoidon alkamisesta) kuin siklosporiinihoidolla.30 

Atsatiopriini vaikuttaa tiettyjen valkosolutyyppien proliferaatioon sekä puriinisynteesin epäsuoran eston kautta.31 Näin myös atooppiseen ihottumaan liittyvä inflammaatio voi vähentyä. Mahdollisia haittavaikutuksia ovat valoherkkyys32 ja luuydinlamaan liittyvät oireet,33 kuten ohimenevä hiustenlähtö, anemia ja infektiot.

Metotreksaatti
Metotreksaatti on vanha valmiste. Sitä otetaan kerran viikossa. Hoito tehoaa usein myös pienillä annoksilla hyvin tunnetun, immuunivastetta heikentävän vaikutuksen ansiosta.34,35 Annostus on aikuisilla 7,5–25 mg kerran viikossa ja lapsilla 0,3–0,6 mg/kg kerran viikossa. Enimmäisannos ei kuitenkaan saa ylittää 25 mg:aa. Hoidon aikana käytetään foliinihapposubstituutiota, tyypillisesti 5 mg:n annoksella kaksi päivää metotreksaattihoidon jälkeen. Haittavaikutukset eivät ole pienellä annoksella kovin yleisiä, mutta joskus voi esiintyä pahoinvointia ja väsymystä etenkin metotreksaatin ottamisen jälkeisenä päivänä.36 

Systeeminen retinoidihoito
Alitretinoiinihoito (Toctino®) voi olla aiheellista kortikosteroidiresistentin, vaikean, kroonisen käsiekseeman hoidossa. Alitretinoiinia annetaan aikuisille 10–30 mg kerran vuorokaudessa suun kautta. Suositeltava aloitusannos on 30 mg. Annoksen pienentämistä tasolle 10 mg kerran vuorokaudessa voidaan harkita potilailla, joille suuremmat annokset aiheuttavat sietämättömiä haittavaikutuksia.

Levinneen hyperkeratoottisen käsi- ja jalkaekseeman (eczema hyperkeratoticum) hoidossa asitretiini (Neotigason®) on hyödyllinen. Aikuisten aloitusannos on 25–30 mg vuorokaudessa jaettuna yhteen–kolmeen annokseen 2–5 viikon ajan. Vuorokausiannos ei saa ylittää 75 mg:aa. Lasten annostus on 0,5 mg painokiloa kohti vuorokaudessa. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää enintään 1 mg/kg vuorokaudessa rajallisen ajan. Vuorokausiannos ei saa ylittää 35 mg:aa. Yhdessä PUVA- tai valohoidon kanssa annos useimmiten lievittää oireita.

Valohoito
Ultraviolettisäteily on elektromagneettista säteilyä, jonka aallonpituus on lyhyempi kuin näkyvän valon, mutta pidempi kuin röntgensäteilyn. Atooppisen ihottuman hoidossa käytettävät eri UV-laitteet jaotellaan aallonpituuden spektrin mukaan:

Laajakaistainen UVB: 290–400 nm

• Kapeakaistainen UVB TL01: 311–313 nm, UVA1: 340–400 nm – mahdollisesti yhdessä psoraleenin kanssa (PUVA)

UVB-säteet ovat lyhytaaltoisia ja ne muistuttavat eniten luonnon auringonvaloa. Useimmilla ihotautien erikoisklinikoilla käytetään UVB:ta – useimmiten kapeakaistaisena. UVB-hoitoa ei ole indisoitu atooppisen ihottuman akuutin vaiheen hoitoon. Hoitoja voidaan alussa antaa 3–5 kertaa viikossa, ja hoitokertoja on tyypillisesti vähintään 20.

Biologiset lääkkeet
Vaikea, hoitoresistentti atooppinen ihottuma vaatii systeemistä hoitoa, mutta edellä mainitut lääkkeet eivät valitettavasti aina ole riittävän tehokkaita eivätkä suinkaan aina ihanteellisia. Tällä hetkellä onkin kehitteillä monia uusia lääkkeitä atooppisen ihottuman hoitoon. Kattavimmat tutkimukset on tehty dupilumabilla ja seuraavana tulevat JAK-estäjien (barisitinibi) kaksoissokkoutetut rinnakkaisryhmätutkimukset.37,38 Dupilumabi toimii interleukiini-4-reseptorin α-alayksikön (IL-4Rα) ja IL-13-reseptorin antagonistina.39 Näin se estää sekä IL-4- että IL-13-reittejä ja siten myös vasta-aineiden muodostumista B-soluissa. Tämä estää syöttösoluja aktivoitumasta ja vapauttamasta tulehdusvälittäjäaineita. 

Muista biologisista lääkkeistä, joita on kokeiltu atooppisen ihottuman hoitoon, voidaan mainita seuraavat: ustekinumabi (Stelara®, IL-12/IL-23),40 mepolitsumabi (Nucala®, IL-5),41 lebrikitsumabi (IL-13),42 nemolitsumabi (IL-31)43 ja apremilasti (Otezla®) sekä PDE-4-estäjä krisaboroli.44

Yhteenveto

Toisin kuin ennen, nykyään on saatavilla monia eri vaihtoehtoja atooppisen ihottuman hoitoon. Hoitovalikoiman laajentumisen ansiosta atooppisen ihottuman hoitoa voidaan nykyään räätälöidä kliinisten piirteiden ja potilaan toiveiden perusteella.

Atooppista ihottumaa sairastavien potilaiden tulevaisuus näyttää siis vihdoinkin valoisalta. Koska atooppinen ihottuma on IgE-välitteinen sairaus, tulevaisuudessa keskitytään enenevissä määrin biologisiin lääkehoitomahdollisuuksiin tautiaktiivisuuden muuttamiseksi.

Sidonnaisuudet: Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia.

Lähteet

1. Brunner PM, Silverberg JI, Deleuran M, et al. Councilors of the International Eczema Council. Increasing comorbidities suggest that Atopic Dermatitis is a systemic disorder. J Invest Dermatol 2017 Jan;137(1):18–25.  2. Schultz Larsen F, Hanifin JM. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol All Clin North Am 2002;22:1–24.  3. Diepgen TL. Is the prevalence of atopic dermatitis increasing? Teoksessa Williams HC (toim.) Atopic dermatitis. The epidemiology, causes and prevention of atopic eczema. Cambridge: Cambridge University Press 2000:96–109. 4. Diepgen TL. Atopic dermatitis – the role of social factors. J Am Acad Dermatol 2001;45:44–48.  5. Henriksen L, Simonsen J, Haerskjold A, et al. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children. J Allergy Clin Immunol 2015;136:360–366. 6. Flor C, et al. Filaggrin loss-of-function mutations are associated with early-onset eczema, eczema severity and transepidermal water loss at 3 months of age. BJD 2010;163:1333–1336.  7. Rudikoff D, Lebwohl MG. Atopic dermatitis. Lancet 1998 Jun 6;351(9117):1715–1721. 8. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin J. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers affective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014 Oct;134(4):818–823. 9. Gelmetti C, Wollenberg A. Atopic dermatitis – all you can do from the outside. Br J Dermatol 2014; jul 170 (suppl 1):19–24. Review. 10. De Benedetto A, Rafaels NM, McGirt LY, et al. Tight junction defects in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):773–786. 11. Gittler JK, Shemer A, Suárez-Fariñas M, et al. Progressive activation of TH2/TH22 cytokines and selective epidermal proteins characterizes acute and chronic atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2012;130(6):1344–1354. 12. Leung DYM, Boguniewicz M, Howell MD, et al. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004;113(5):651–657. 14. Suárez-Fariñas M, Tintle SJ, Shemer A, et al. Nonlesional atopic dermatitis skin is characterized by broad terminal differentiation defects and variable immune abnormalities. J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):954–964. 15. Czarnowicki T, Malajian D, Shemer A, et al. Skin-homing and systemic T-cell subsets show higher activation in atopic dermatitis versus psoriasis. J Allergy Clin Immunol 2015;136(1):208–211. 16. Biober T, Cork M, Reitamo S. Atopic dermatitis a candidate for disease-modyfying strategy. Allergy 2012:87:969–973.  17. Aubert-Westlaux H, Moret L, Barbarot S. Topical corticosteroid phobia in atopic dermatitis: a study of its nature, origins andfrequency. BJD 2011 Oct;165(4):808–814. 18. Riis JL, Vestergaard C, Deleuran MS. Childhood atopic dermatitis and risk of attention deficit/hyperactivity disorder: A cohort study. J Allergy Clin Immunol 2016 Aug; 138(2):608–610. 19. Dawicki W, Chunyan L, Town J, et al. Therapeutic reversal of food allergen sensitivity by mature retinoic acid-differentiated dendritic cell induction of LAG3 CD49b−Foxp3− regulatory T cells. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016.  20. Sidbury R, Hanifin JM. Systemic therapy of atopic dermatitis. Clinical and Experimental Dermatology 2000;25(7):559–566. 21. Walling HW, Swick BL. Update on the management of chronic eczema: new  approaches and emerging treatment options. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology: CCID 2010;3:99–117. 22. Megna M, Napolitano M, Patruno C, et al. Systemic Treatment of Adult Atopic Dermatitis: A Review. Dermatology and Therapy 2017;7(1):1-23. 23. Lægehåndbogen. Atopisk eksem. Sundhed.dk. 2013. Available at: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hud/tilstande-og-sygdomme/skaellende-hudlidelser/atopisk-eksem/. Accessed March 6, 2017. 24. Schmitt J, Schmitt N, Meurer M. Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema – a systematic review and meta-analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007;21:606-619. 25. Matsuda S, Koyasu S. Mechanisms of action of cyclosporine. Immunopharmacology 2000;47(2-3):119-125.  26. Taler S, Textor S, Canzanello V, et al. Cyclosporin-induced hypertension: incidence, pathogenesis and management. Drug Saf 1999;20(5):437-449. 27. Busauschina A, Schnuelle P, van der Woude FJ. Cyclosporine nephrotoxicity. Transplantation Proceedings 2017;36(2):229-233. 28. Hojo M, Morimoto T, Maluccio M, et al. Cyclosporine induces cancer progression by a cell-autonomous mechanism. Nature 1999;397:530-534. 29. Patel AN, Langan SM, Batchelor JM. A randomized trial of methotrexate vs. azathioprine for severe atopic eczema: a critical appraisal. British Journal of Dermatology 2012,166:701-703. 30. Gupta R. Prolonged Remission of Psoriasis with Azathioprine Pulse Therapy. Indian Journal of Dermatology 2015;60(4):360-363. 31. Maltzman JS, Koretzky GA. Azathioprine: Old drug, new actions. Journal of Clinical Investigation 2003;111(8):1122-1124. 32. Perrett CM, Walker SL, O’Donovan P, et al. Azathioprine treatment photosensitizes human skin to ultraviolet A radiation. British Journal of Dermatology 2008;159:198-204. 33. Connell WR, Kamm MA, Ritchie JK, et al. Bone marrow toxicity caused by azathioprine in inflammatory bowel disease: 27 years of experience. Gut 1993;34(8):1081-1085. 34. Deo M, Yung A, Hill S. Methotrexate for treatment of atopic dermatitis in children and adolescents. Int J Dermatol 2014 Aug;53(8):1037-1041. 35. Rajagopalan PT, Zhang R, et al. Interaction of dihydrofolate reductase with methotrexate: Ensemble and single-molecule kinetics. Proceedings of the National Academy of Sciences 2002;99(21):13481-13486. 36. Sitzia J, Huggins L. Side effects of cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil (CMF) chemotherapy for breast cancer. Cancer Practice,1998;6:13-21.  37. Thaçi D, Simpson EL, Beck LA, et al. Efficacy and safety of dupilumab in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis inadequately controlled by topical treatments: a randomised, placebo-controlled, dose-ranging phase 2b trial. The Lancet 2017;387(10013):40–52.  38. Eli Lilly and Company. A Study of Baricitinib (LY3009104) in Participants With Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis – Full Text View – ClinicalTrials.gov 2015. 39. Kau AL, Korenblat PE. Anti-Interleukin 4 and 13 for Asthma Treatment in the Era of Endotypes. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2014;14(6):570–575.  40. Wlodek C, Hewitt H, Kennedy CT. Use of ustekinumab for severe refractory atopic dermatitis in a young teenager. Clin Exp Dermatol 2016;41:625–627.  41. Menzies-Gow A, Flood-Page P, Sehmi R, et al. Anti-IL-5 (mepolizumab) therapy induces bone marrow eosinophil maturational arrest and decreases eosinophil progenitors in the bronchial mucosa of atopic asthmatics. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017;111(4):714–719.  42. Hoffmann-La Roche. A Study of Lebrikizumab in Patients With Persistent Moderate to Severe Atopic Dermatitis – Full Text View – ClinicalTrials.gov 2015.  43. Ruzicka T, Hanifin JM, Furue M, et al. Anti-Interleukin-31 Receptor A Antibody for Atopic Dermatitis. New England Journal of Medicine 2017;376(9):826–835. 44. Celgene Corporation. Efficacy and Safety Study of Apremilast in Subjects With Moderate to Severe Atopic Dermatitis. – Full Text View – ClinicalTrials.gov 2014.