Inhalaatiosteroidit ja astman hoitotasapaino aikuisiällä alkaneessa astmassa: 12 vuoden seurantatutkimus

Iida Vähätalo | TOUKOKUU 2018 | Keuhkosairaudet | Yleislääketiede / Perusterveydenhuolto |

Iida Vähätalo
proviisori
Keuhkosairaudet,
Seinäjoen keskussairaala

Astma on heterogeeninen, krooninen sairaus, jota esiintyy maailmanlaajuisesti aikuisilla ja lapsilla.1,2 Astman alkamisiän on osoitettu olevan ratkaiseva tekijä astman fenotyyppien erottamisessa.3,4 Potilaat, joiden astma on alkanut lapsuusiällä, ovat tyypillisesti atooppisia ja yleensä hoitovaste inhaloitavalle kortikosteroidille on hyvä.4 Aikuisiällä alkavaa astmaa sairastavat potilaat eivät useimmiten ole atooppisia ja hoitoon tarvitaan yleensä enemmän lääkitystä verrattuna lapsuusiällä alkaneeseen sairauden muotoon.4 Lisäksi jopa 70 % lapsuusiällä astmaan sairastuneista potilaista on ennustettu saavuttavan remission, kun taas aikuisiällä alkanutta astmaa sairastavista vain <5 % on havaittu pääsevän remissioon.5-7

Kansallisissa ja kansainvälisissä astman hoitosuosituksissa inhalaatiosteroidin käyttöä suositellaan perustana astman hoitavalle lääkitykselle.2 Astman seurantaan perustuva hoito tarkoittaa, että hoitoa mukautetaan jatkuvalla syklillä arvioiden potilaan hoitoa, oireiden hallintaa ja tulevia riskejä.2 Potilaille, joilla astmaattiset oireet tai sairauden pahenemisvaiheet ovat lisääntyneet, hoidon tehostaminen on tarpeen. Ennen pitkävaikutteisten bronkodilatoivien lääkkeiden tai leukotrieenisalpaajien aikaa, hoidon tehostamiseen suositeltiin inhalaatiosteroidiannoksen nostoa. Se vaihtoehto on käytettävissä myös nykyisten hoitosuositusten mukaan, erityisesti jos potilaalla esiintyy astman pahenemisvaiheita.2,8 

Inhalaattorien oikea käyttö ja potilaan sitoutuminen lääkehoitoon vaikuttavat astman hoidon lopputulokseen ja niihin liittyvät ongelmat on kuvattu merkittäviksi esteiksi onnistuneen hoidon toteuttamisessa.9,10 Lääkärin hoitomyöntyvyyttä hoitosuosituksiin on tutkittu vähemmän, mutta muutamissa tutkimuksissa on havaittu inhalaatiosteroidien määräämisessä olevan parannettavaa.11-15 Siitä huolimatta, että potilaalle annettavan hoidon tavoitteena on aina saavuttaa hyvä astman hallinta, hoitotasapainon vaihtelusta pitkällä aikavälillä tiedetään suhteellisen vähän. Tekijät, kuten tupakointi, samanaikainen COPD, ylipaino, miessukupuoli ja nuha, on liitetty astman huonon hoitotasapainon lisääntyneeseen riskiin.6,16 Tämä osoittaa, että huono sairauden hallinta voi olla seurausta useista pitkittäin esiintyvistä tapahtumista. 

Tutkimusasetelma
Tämä tutkimus on osa Seinäjoki Adult Asthma Study (SAAS) -tutkimusta, joka on 12- vuotinen seurantatutkimus potilailla, joilla diagnosoitiin uusi, aikuisiällä alkanut astma.17 Kaikki ≥15-vuotiaat potilaat sisällytettiin tutkimukseen, jos seuraavat diagnostiset kriteerit täyttyivät: 1) Keuhkolääkärin diagnosoima uusi astma, 2) diagnoosin varmistuminen keuhkojen toimintaa mittaavilla testeillä ja 3) astman oireita. Diagnoosihetkellä kerättiin tietoja muun muassa potilaiden keuhkojen toiminnasta, lääkityksestä ja taustatekijöistä, kuten tupakoinnista.18,19 Diagnoosikäynnin jälkeen potilaille aloitettiin astman hoito ja heitä seurattiin keskimäärin 12 vuotta, jonka jälkeen heidät kutsuttiin seurantakäynnille. Alkuperäisestä 257 potilaan kohortista 203 (79 %) saapui seurantakäynnille, jossa astman tila, lääkitys, hoitotasapaino ja keuhkojen toiminta arvioitiin.6,18-21 Potilaiden astmaan liittyvät käynnit ja lääkitystiedot kerättiin sairauskertomuksista koko 12 vuoden seuranta-ajalta. 

Tämä tutkimus keskittyi inhalaatiosteroideihin (sisältäen sekä erilliset että ns. kombinaatiovalmisteet). Määrätyt inhalaatiosteroidit laskettiin koko seuranta-ajalta perustuen sairauskertomuksien tietoihin ja kaikki määrätyt inhalaatiosteroidiannokset muutettiin budesonidiekvivalenteiksi. Lisäksi tutkimuspopulaatiosta muodostettiin kolme ryhmää perustuen potilaiden 12 vuoden seurantakäynnin hoitotasapainoon (hyvä (n=69), osittainen (n=74), huono (n=60) hoitotasapaino).6 Hoitotasapaino määritettiin GINA-hoitosuosituksen perusteella (sama kuin astman hoitotasapaino määritettynä astman Käypä hoito -suosituksen mukaan).2

Määrätyt inhalaatiosteroidit koko tutkimuspopulaatiossa
Tutkimuspotilaista suurin osa oli ei-atooppisia (63 %) ja naisia (58 %) ja puolet potilaista oli tupakoivia tai he olivat tupakoineet aiemmin. Seurantakäynnillä potilaat olivat lihavampia ja he puhalsivat paremmat spirometria-arvot verrattuna diagnoosikäynnin tietoihin. Potilaille määrättyjen inhalaatiosteroidien kuvaamiseksi laskimme keskimääräisen vuosittaisen kumulatiivisen ja päivittäisen inhalaatiosteroidiannoksen koko seuranta-ajalta (Kuva 1). Tutkimuksemme mukaan potilaan keskimääräinen kumulatiivinen inhalaatiosteroidiannos oli 3,4 g (± SEM 0,1) 12 vuoden seurannan aikana. Lisäksi havaitsimme, että tutkimuskohortista 87,2 %:lla potilaista oli vähintään yksi muutos inhalaatiosteroidiannostelussa. Annosnostoista 38,4 % oli määrännyt keuhkolääkäri ja 61,6 % yleislääkäri, kun taas annoslaskuista 56,5 % oli määrännyt keuhkolääkäri ja 43,5 % yleislääkäri. 

Määrätyt inhalaatiosteroidit ja astman hoitotasapaino
Seurantakäynnillä astman hoitotasapaino arvioitiin ja potilaat jaettiin kolmeen hoitotasapainon mukaiseen ryhmään. Huonossa hoitotasapainossa olevat potilaat olivat useammin miehiä, vanhempia ja he käyttivät korkeampaa inhalaatiosteroidiannosta kuin hyvässä hoitotasapainossa olevat potilaat.6 Keuhkofunktio oli parempi potilailla, joilla oli hyvä hoitotasapaino verrattuna osittaisessa ja huonossa hoitotasapainossa oleviin potilaisiin. 

Jotta saisimme selville, miten potilaan hoitotasapaino vaikuttaa inhalaatiosteroidin määräämiseen, laskimme keskimääräisen vuosittaisen kumulatiivisen ja päivittäisen inhalaatiosteroidiannoksen hoitotasapainon mukaisissa ryhmissä. Tutkimuksemme osoitti, että kumulatiiviset inhalaatiosteroidiannokset erosivat merkittävästi eri hoitotasapainoryhmien välillä (p<0,0001) 12 vuoden seurannan aikana (Kuva 2). Hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden totaalinen kumulatiivinen inhalaatiosteroidiannos oli alhaisin (2,9 g ± SEM 0,2), kun taas huonossa hoitotasapainossa olevien potilaiden kumulatiivinen inhalaatiosteroidiannos oli korkein (3,8 g ± SEM 0,2). Lisäksi potilaiden keskimääräinen päivittäinen inhalaatiosteroidiannos erosi hyvässä ja huonossa hoitotasapainossa olevilla merkittävästi 2–12 vuotta diagnoosin jälkeen (p<0,05). Koko seuranta-aikana inhalaatiosteroidiannosmuutoksia määrättiin tyypillisesti 4 (2–6) huonossa hoitotasapainossa oleville ja 2 (1–4) sekä hyvässä että osittaisessa hoitotasapainossa oleville potilaille. Tilastollisesti merkittävä ero inhalaatiosteroidiannosmuutoksissa havaittiin huonon ja hyvän hoitotasapainoryhmän välillä (p=0,016) ja tendenssi huonon ja osittaisen hoitotasapainoryhmän välillä (p=0,055). 

Tutkimuksessa saatujen tulosten perusteella voidaan todeta, että huonossa hoitotasapainossa oleville potilaille määrättävä pitkäaikainen lääkitys erosi merkittävästi osittaisessa ja hyvässä hoitotasapainossa olevista potilaista. Hoitosuositukset painottavat hoitavan lääkityksen mukauttamista hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi.2 Huolimatta siitä, että havaitsimme huonossa hoitotasapainossa oleville potilaille määrätyn hoidon sisältäneen useita annosmuutoksia ja korkeamman inhalaatiosteroidiannoksen koko 12-vuotisen seurannan ajan, astman hoitotasapaino pysyi huonona. Näiden havaintojen perusteella on siis hyvin mahdollista, että nykyiset hoitosuositukset eivät toimi optimaalisesti kaikilla astmapotilailla ja että inhalaatiosteroidihoidolle resistenteimmille aikuisiän astmaa sairastaville potilaille tulisi kehittää uusia fenotyyppispesifisiä hoitomuotoja.  

Yhteenveto

Huonossa hoitotasapainossa oleville astmapotilaille määrättiin korkeampia inhalaatiosteroidiannoksia koko seuranta-ajan, minkä seurauksena kumulatiivinen inhalaatiosteroidiannos oli merkittävästi suurempi huonossa hoitotasapainossa olevilla verrattuna osittaisessa tai hyvässä hoitotasapainossa oleviin potilaisiin. Lisäksi huonossa hoitotasapainossa olevat potilaat tarvitsivat enemmän annosmuutoksia inhalaatiosteroidihoidossaan. Tämä viittaa siihen, että inhalaatiosteroidiannoksen nostaminen ei ole tarpeeksi tehokas keino hoitamaan kaikkia huonossa hoitotasapainossa olevia potilaita ja että uusia, kohdennettuja hoitoja tarvitaan. Lisäksi astman seurantakäynneillä tulisi erityisesti huomioida huonossa hoitotasapainossa olevat potilaat

Sidonnaisuudet: Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia.

Lähteet

1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004 May;59(5):469-478. 2. Global Initiative for Asthma (GINA). From the global strategy for asthma management and prevention. Updated 2016. Available at: www.ginasthma.org/. Accessed 24 August 2016. 3. Wenzel SE. Asthma phenotypes: The evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med 2012 May 4;18(5):716-725. 4. Ilmarinen P, Tuomisto LE, Kankaanranta H. Phenotypes, risk factors and mechanisms of adult-onset asthma. Mediators Inflamm 2015;2015:Article ID 514868. 5. Burgess JA, Matheson MC, Gurrin LC, Byrnes GB, Adams KS, Wharton CL, et al. Factors influencing asthma remission: a longitudinal study from childhood to middle age. Thorax 2011 June;66(6):508-513. 6. Tuomisto LE, Ilmarinen P, Niemelä O, Haanpää J, Kankaanranta T, Kankaanranta H, 12-year prognosis of adult-onset asthma: Seinäjoki adult asthma study. Respir Med 2016 Aug;117:223-229. 7. Rönmark E, Lindberg A, Watson L, Lundbäck B. Outcome and severity of adult onset asthma – report from the obstructive lung disease in northern Sweden studies (OLIN). Respir Med 2007 Nov;101(11):2370-2377. 8. Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E, Barnes P.J. Add-on therapy options in asthma not adequately controlled by inhaled corticosteroids: a comprehensive review. Respir Res 2004 Oct 27;5:17. 9. Williams LK, Peterson EL, Wells K, Ahmedani BK, Kumar R, Burchard EG, et al. Quantifying the proportion of severe asthma exacerbations attributable to inhaled corticosteroid nonadherence. J Allergy Clin Immunol 2011 Dec;128(6):1185-1191. 10. Munoz-Cano R, Torrego A, Bartra J, Sanchez-Lopez J, Palomino R, Picado C, et al. Follow-up of patients with uncontrolled asthma: clinical features of asthma patients according to the level of control achieved (the COAS study). Eur Respir J Mar 2;49(3). 11. Turner S, Thomas M, von Ziegenweidt J, Price D. Prescribing trends in asthma: a longitudinal observational study. Arch Dis Child 2009 Jan;94(1):16-22. 12. Davidsen JR, Søndergaard J, Hallas J, Siersted HC, Lykkegaard J, Andersen M. Increased use of inhaled corticosteroids among young Danish adult asthmatics: an observational study. Respir Med 2010 Dec;104(12):1817-1824. 13. Thomas M, Murray-Thomas T, Fan T, Williams T, Taylor S. Prescribing patterns of asthma controller therapy for children in UK primary care: a cross-sectional observational study. BMC Pulm Med 2010 May 14;10:29. 14. Cazzola M, Segreti A, Bettoncelli G, Calzetta L, Cricelli C, Pasqua F, et al. Change in asthma and COPD prescribing by Italian general practitioners between 2006 and 2008. Prim Care Respir J 2011 Sep;20(3):291-298. 15. Elkout H, Helms PJ, Simpson CR, McLay JS. Changes in primary care prescribing patterns for paediatric asthma: a prescribing database analysis. Arch Dis Child 2012 Jun;97(6):521-525. 16. Schatz M, Zeiger RS, Vollmer WM, Mosen D, Cook EF. Determinants of future long-term asthma control. J Allergy Clin Immunol 2006 Nov;118(5):1048–1053. 17. Kankaanranta H, Ilmarinen P, Kankaanranta T, Tuomisto LE. Seinäjoki adult asthma study (SAAS): a protocol for a 12-year real-life follow-up study of new-onset asthma diagnosed at adult age and treated in primary and specialised care. NPJ Prim Care Respir Med 2015 Jun 25;25:15042. 18. Tommola M, Ilmarinen P, Tuomisto LE, Haanpää J, Kankaanranta T, Niemelä O, et al. The effect of smoking on lung function: a clinical study on adult-onset asthma. Eur Respir J 2016 Nov;48(5):1298-1306. 19. Ilmarinen P, Tuomisto LE, Niemelä O, Tommola M, Haanpää J, Kankaanranta H. Cluster analysis on longitudinal data of patients with adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol Pract Jul-Aug;5(4):967-978. 20. Vähätalo I, Ilmarinen P, Tuomisto LE, Niemelä O, Kankaanranta H. Inhaled corticosteroids and asthma control in adult-onset asthma: 12-year follow-up study. Respir Med 2018 Apr;137:70-76. 21. Tommola M, Ilmarinen P, Tuomisto LE, Lehtimäki L, Haanpää J, Niemelä O et al. Differences between asthma-COPD overlap syndrome and adult-onset asthma. Eur Respir J 2017 May 1;49(5).