Hidradenitis suppurativa: uutta tietoa diagnostiikasta ja hoidosta

Ditte Marie L. Saunte | Elo 2018 | Ihotaudit |

Ditte Marie L. Saunte
Kliininen opettaja, ylilääkäri
Ihotautien klinikka,
Sjællands Universitets Hospital,
Roskilde, Tanska

Gregor EB Jemec
LT, professori, ylilääkäri
Ihotautien klinikka,
Sjællands Universitets Hospital,
Roskilde, Tanska

Hidradenitis suppurativa (HS) on tulehduksellinen ihotauti, jonka vallitsevuus on 0,05–4,1 %.1,2 Se ilmenee kroonisina, uusiutuvina, kivuliaina ja/tai märkivinä muutoksina taivealueiden kohdalla. Selvästi tunnistettavasta taudinkuvasta huolimatta oireiden alusta diagnoosiin kuluu keskimäärin 7,2 vuotta, mutta diagnoosiviivettä pystytään pienentämään huomattavasti lisäpanostuksen avulla.3 Tässä artikkelissa keskitytään diagnostiikan ja hoidon kehittymiseen kuluneiden 5 vuoden aikana. 

Diagnostiikka
HS-tauti alkaa perifollikulaarisena lymfosyytti-infiltraationa, joka nähtävästi johtaa talirauhasen sekundaariseen atrofiaan.4 Samalla kehittyy paikallisen immuunipuolustuksen säätelyhäiriö, jonka yhteydessä mm. interleukiini-1:n (IL-1), tuumorinekroositekijän (TNF) ja IL-17-, IL-10-, S100A8-, S100A9- ja kaspaasi-1-molekyylien pitoisuudet suurenevat. Tämä johtaa neutrofiilisten granulosyyttien, monosyyttien ja syöttösolujen hakeutumiseen alueelle.5–7 Varhaisten HS-muutosten bakteerifloora on normaali, joten bakteeri-infektion ajatellaan olevan tulehdusprosessin sekundaarinen seuraus.8 Tulehduksen edetessä kudosta tuhoutuu ja karvatupen sisältö vapautuu ympäröiviin kudoksiin, jolloin tulehdusprosessi leviää. Alueiden parantuessa muodostuu arpikudosta ja käytäviä. 

HS-tauti luokitellaan tavanomaisesti kolmeen luokkaan Hurleyn luokituksen pohjalta. Luokan I taudissa esiintyy ohimeneviä tulehdusmuutoksia, joihin ei liity arpikudosmuodostusta. Luokan II taudissa potilaalla on toistuvia paiseita, käytävämuodostusta ja arpikudosta, mutta muutosten välinen iho on normaali. Luokan III taudissa muutokset yhdistyvät toisiinsa ja taudissa esiintyy käytävämuodostusta, arpikudosta ja tulehdusta. 

Muokattu Sartoriuksen pisteytys (modified Sartorius score, mSS) on dynaamisempi mittari, jossa otetaan huomioon Hurley-luokka, taudin affisioimien anatomisten alueiden määrä, tulehtuneiden ja ei-tulehtuneiden muutosten määrät painotettuna niiden tyypin mukaan sekä saman alueen muutosten välinen matka. Kliinisessä käytännön työssä käytetään usein HS-PGA-mittaria (ankkuroitu 6-portainen Physician’s Global Assessment  mittari eli lääkärin yleisarvio, joka perustuu muutosten lukumäärään) tai IHS4-mittaria (tulehtuneiden muutosten painotettu lukumäärä).9 Hoitotehon arviointiin voidaan käyttää HISCR-mittaria (positiivinen, kun tulehtuneet kyhmyt ja paiseet vähentyvät 50 % eikä kroonisten muutosten määrä samalla suurene).

Paikallishoidot
HS-taudin paikallishoidosta ei ole uudempia tutkimuksia, mutta vanhempien tutkimusten mukaan resorsinoli (15 %) on usein tehokas.10 Kahdessa varhaisessa, satunnaistetussa tanskalaistutkimuksessa todettiin, että paikallinen klindamysiini (0,1 %) kahdesti vuorokaudessa on tehokkaampi kuin lumehoito eikä eroa merkitsevästi 500 mg:n systeemisten tetrasykliiniannosten käytöstä kahdesti vuorokaudessa Hurley-luokkien I ja II taudin hoidossa.11–15 Paikallisia desinfioivia aineita, kuten klooriheksidiinia, kaliumpermanganaattia ja peroksideja, käytetään usein, mutta näyttöä ei ole.

Muutoksensisäiset hoidot
Muutoksensisäisten triamsinoloni-injektioiden (10 mg/ml) on todettu vähentävän merkitsevästi kipua vuorokauden kuluttua ja vähentävän merkitsevästi punoitusta, turvotusta ja märkimistä 7 päivän kuluttua.16 

Systeemiset hoidot
Antibiootteja, kuten tetrasykliiniä, ampisilliinia, sip-rofloksasiinia ja rifampisiinia, käytetään usein sekundaaristen bakteeri-infektioiden aiheuttamien pahenemisvaiheiden hillitsemiseen mutta myös niiden immunomoduloivien ominaisuuksien vuoksi; esimerkiksi tetrasykliini estää neutrofiilien migraatiota, kemotaksista ja matriksin metalloproteinaasien toimintaa.17,18

Tanskassa lievän HS-taudin hoitona on yleisimmin tetrasykliini annoksella 500 mg x 2 kolmen kuukauden ajan. Systeemistä klindamysiinin ja rifampisiinin yhdistelmähoitoa on käytetty keskivaikean/vaikean HS-taudin hoitoon vuodesta 2006 alkaen.19 Vuonna 2016 yhdessä prospektiivisessa tutkimuksessa (n = 26, hoitona 12 viikon ajan klindamysiini 600 mg x 1 ja rifampisiini 600 mg x 1) todettiin, että 73 % saavutti HiSCR-vasteen ja teho säilyi 41 %:lla yhden vuoden ajan. Kolmanneksella potilaista oli haittavaikutuksia, lähinnä ripulia.20 Toisessa pienehkössä (n = 30) tutkimuksessa arvioitiin yhdistelmähoitoa, johon kuului minosykliini, 100 mg vuorokaudessa, ja kolkisiini, 0,5 mg x 2, kolmen kuukauden ajan. Yhdeksän kuukauden seurannassa todettiin, että HS-PGA-pisteet olivat pienentyneet 75–100 % (erittäin paljon) 40 %:lla tutkittavista ja 50–75 % (paljon) 55 %:lla tutkittavista. 5 %:lla pisteet pienenivät 25–50 % (tyydyttävästi).21 Ranskalainen tutkijaryhmä on julkaissut useita tutkimuksia yhdistelmähoidoista, joissa on käytetty useampia ja laajakirjoisempia antibiootteja (ertapeneemi, rifampisiini, moksifloksasiini, metronidatsoli). Näissä hoidoissa lääkkeitä on annettu laskimoon ja annoksia on pienennetty monimutkaisten protokollien mukaisesti. 6 kuukauden seurannassa todettiin, että 59 % potilaista oli kliinisesti remissiossa.22

HS on krooninen, uusiutuva sairaus, jonka erottaminen infektiosta voi olla vaikeaa. Tautia hoidetaankin usein antibiooteilla, mikä voi johtaa antibioottiresistenssin kehittymiseen. Antibioottiresistenssiä on todettu esiintyvän useammin HS-potilailla, jotka ovat saaneet paikallista klindamysiiniä, systeemistä siprofloksasiinia tai trimetopriimin ja sulfa-metoksatsolin yhdistelmää; systeemisen klindamysiinihoidon tai tetrasykliinihoidon yhteydessä ei taas ole todettu antibioottiresistenssin lisääntymistä.23

Anti-inflammatoriset hoidot
Adalimumabi on TNF-vasta-aine, joka sitoutuu proinflammatoriseen TNF-sytokiiniin ja estää sen toimintaa. FDA ja EMA ovat hyväksyneet sen käytettäväksi HS-taudin hoidossa, ja hoidosta onkin useita satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia. Kahdessa suurimmassa vaiheen 3 tutkimuksessa (PIONEER I &II, n = 633) verrattiin valmisteen viikoittaista käyttöä 14 päivän välein tapahtuvaan antoon ja lumehoitoon. Viikoittaisen käytön yhteydessä todettiin kliinisesti merkittävä vaste (HiSCR) 37–58,9 %:lla tutkittavista, kun taas 14 päivän välein lääkettä saaneessa ryhmässä osuus oli 9,5–50,0 % ja lumeryhmässä 15,9–35,5 %. Viikoittaisen hoidon teho on merkitsevästi parempi. Kirjatut haittavaikutukset vastasivat haittavaikutuksia, joita on todettu käytettäessä adalimumabia muihin käyttöaiheisiin.24

Anakinra on rekombinantti IL-1-reseptorin antagonisti, joka estää IL-1α- ja IL-1β-molekyylien sitoutumista IL-1-reseptoriin. IL-1:n arvellaan osallistuvan HS-taudin tulehdusprosessiin, sillä IL-1-pitoisuuksien on todettu suurentuneen sekä HS-potilaiden leesioiden ihossa että leesioiden ympäristön ihossa.25 Tehoa on tutkittu pienessä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa 20 potilasta sai 100 mg anakinraa päivittäin 12 viikon ajan. Tämän jälkeen järjestettiin 12 viikon seuranta. Viikolla 12 ryhmien välillä todettiin merkitsevä ero, sillä tilanne oli kohentunut kliinisesti merkittävästi 78 %:lla hoitoryhmän tutkittavista ja 30 %:lla lumeryhmäläisistä. 12 viikon kuluttua hoidon lopetuksesta järjestetyllä seurantakäynnillä ei todettu eroja ryhmien välillä. Yleisimmin raportoituja haittavaikutuksia olivat ripuli, emättimen kandidiaasi ja injektiokohdan reaktiot.25 Suurempia tutkimuksia ja pitkän aikavälin tietoja ei toistaiseksi ole. Ustekinumabi on vasta-aine, joka sitoutuu IL-12- ja IL-23-molekyylien p40-alayksikköön ja salpaa siten IL-12Rb1-reseptoriproteiinin toimintaa luonnollisissa tappajasoluissa ja T-soluissa. Tietyt IL-12- ja IL-23-reseptorin geenivariaatiot ovat yhteydessä HS-taudin vaikeampaan taudinkulkuun.11,26 Ustekinumabia tutkittiin prospektiivisessa, kontrolloimattomassa tutkimuksessa 17:llä HS-tautia sairastavalla potilaalla, joita hoidettiin painon mukaisesti (≤ 100 kg: annos 45 mg; > 100 kg: annos 90 mg) viikoilla 4, 16 ja 28 ja joille järjestettiin seurantakäynti viikolla 40. Tilanne koheni kliinisesti merkittävästi 47 %:lla potilaista, ja mSS-pisteet paranivat kohtalaisesti tai huomattavasti 82 %:lla potilaista (pistemäärän keskipienenemä 112 pisteestä 60 pisteeseen). On kuitenkin tärkeää korostaa, että vain 12 näistä 17 potilaasta suoritti tutkimuksen loppuun. Yleisimpiä haittavaikutuksia olivat päänsärky, väsymys ja ylähengitystieinfektio.27 

Kirurginen hoito
Yleisesti ottaen leikkaushoitoa suositellaan pitkäkestoisten muutosten poistoon, esimerkiksi Hurley-luokkien II ja III taudissa esiintyvien käytävien ja arpikudoksen poistoon. Yleisin hoitomuoto on sairaaloissa akuuttihoitona käytettävä muutoksen avaus ja dreneeraus. Tämä toimenpide lievittää välittömästi paiseisiin liittyvää kipua, mutta ei sovellu tulehduskyhmyjen hoitoon, sillä nämä ovat kiinteitä eikä niissä ole dreneerattavaa märkää.28 Myös uusiutumisprosentti on suuri. 

Viime vuosina on julkaistu useita kudosta säästäviä leikkaustekniikoita, joita ovat esim. muutoksen katon poisto (deroofing) ja STEEP (Skin-Tissue_Saving_Excision with Electrosurgical Peeling). Deroofing-tekniikassa käytävää eksploroidaan myrtinlehtisondilla ja käytävien katto poistetaan. Epitelisoituneen pohjan annetaan parantua sekundaarisesti. STEEP-menetelmää käytettäessä ”sairas” kudos poistetaan kerroksittain tangentiaalisella eksisiotekniikalla ja ”terve” kudos säilytetään. Tässäkin tekniikassa alueen annetaan parantua sekundaarisesti. 

Vastaava vaikutus saavutetaan näkyvän patologisen kudoksen CO2-laserpoltolla, jonka jälkeen alue jätetään parantumaan sekundaarisesti. Näiden menetelmien etuna on suhteellinen vähäinen leikkauksenjälkeinen sairastavuus ja se, että arpikudoskontraktuurien riski on pienempi kuin muutosalueen radikaalin poiston yhteydessä.29,30 

Radikaalin poiston yhteydessä muutokset poistetaan in toto tervekudosmarginaalin kera. Tämän leikkaustyypin yhteydessä uusiutumisprosentti on pienempi, mutta leikkauksenjälkeiset komplikaatiot, kuten verenvuoto, infektiot ja arpikudoskontraktuura, ovat yleisempiä. Suuret haavat voidaan peittää ihonsiirroin tai kielekkeillä tai jättää parantumaan sekundaarisesti.31–37 Radikaali poisto on aiheellinen, jos tilannetta komplisoi syöpä tai sekundaarinen amyloidoosi.38,39

Multimodaalinen hoito
Sairaalloisen lihavuuden (painoindeksi > 40) on todettu olevan yhteydessä huonompaan adalimumabihoitovasteeseen, ja laihtuminen lisäsi spontaaneja remissioita ja vähensi taudin uusiutumia leikkauksen jälkeen. Siksi ylipainoisille potilaille suositellaan laihduttamista.24,40–42 Elämäntapamuutosten, anti-inflammatoristen hoitojen ja leikkaushoidon yhdistäminen vaikuttaa lupaavalta.43,44

Yhteenveto

HS-tauti on yleisempi kuin aiemmin oletettiin. Edeltävien 5 vuoden aikana tautiin on kiinnitetty aiempaa enemmän huomiota, mikä on johtanut uusiin seurantakeinoihin. Lisäksi muiden tulehdussairauksien hoitoon kehitettyjä lääkkeitä on todettu tehokkaiksi HS-taudin hoidossa. Pidempikestoisen antibioottihoidon yhteydessä on varauduttava antibioottiresistenssin kehittymiseen. Leikkaushoitoa suositellaan käytettäväksi vakiintuneiden, kroonisten muutosten hoitoon. On suositeltavaa tarjota potilaille psykososiaalista tukea laihdutukseen ja tupakoinnin lopettamiseen.

Sidonnaisuudet: 
DS on osallistunut AbbVie-, Jansen Pharma- ja Sanofi-yhtiöiden asiantuntijaryhmiin ja saanut luentopalkkioita Bayer-, Galderma-, Astellas-, AbbVie- ja Leo Pharma  yhtiöiltä. 
GBJ on toiminut seuraavien yhtiöiden luennoitsijana/asiantuntijaryhmän jäsenenä ja/tai tutkijana: Coloplast, Leo Pharma, Sanofi-Genzyme, Regeneron, Pierre Fabre, AbbVie, Novartis, InflaRx ja UCB.

Alkuperäinen artikkeli: Hidradenitis suppurativa: Advances in Diagnosis and Treatment; julkaistu JAMA-julkaisussa 2017. 

Lähteet

1. Jemec GBE, Kimball AB. Hidradenitis suppurativa: Epidemiology and scope of the problem. J Am Acad Dermatol 2015;73(Suppl 1):4-7.  2. Ingram JR, Jenkins-Jones S, Knipe DW, Morgan CLI, Cannings-John R, Piguet V. Population-based Clinical Practice Research Datalink study using algorithm modelling to identify the true burden of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2017. doi:10.1111/bjd.16101. 3. Saunte DM, Boer J, Stratigos A, et al. Diagnostic delay in hidradenitis suppurativa is a global problem. Br J Dermatol 2015;173(6):1546-1549.  4. Prens E, Deckers I. Pathophysiology of hidradenitis suppurativa: An update. J Am Acad Dermatol 2015;73(Suppl 1):8-11.  5. Hotz C, Boniotto M, Guguin A, et al. Intrinsic Defect in Keratinocyte Function Leads to Inflammation in Hidradenitis Suppurativa. J Invest Dermatol 2016;136(9):1768-1780.  6. van der Zee HH, de Ruiter L, van den Broecke D, Dik W, Laman J, Prens E. Elevated levels of tumour necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1β and IL-10 in hidradenitis suppurativa skin: a rationale for targeting TNF-α and IL-1. Br J Dermatol 2011;Jun;164(6):1292-1298. 7. Kelly G, Hughes R, McGarry T, et al. Dysregulated cytokine expression in lesional and nonlesional skin in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2015;Dec;173(6):1431-1439. 8. Ring H, Bay L, Kallenbach K, et al. Normal Skin Microbiota is Altered in Pre-clinical Hidradenitis Suppurativa. Acta Derm Venereol 2017;97(2):208-213.  9. Zouboulis CC, Tzellos T, Kyrgidis A, et al. Development and validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4), a novel dynamic scoring system to assess HS severity. Br J Dermatol 2017;177(5):1401-1409.  10. Pascual JC, Encabo B, Ruiz de Apodaca RF, Romero D, Selva J, Jemec GB. Topical 15% resorcinol for hidradenitis suppurativa: An uncontrolled prospective trial with clinical and ultrasonographic follow-up. J Am Acad Dermatol 2017;77(6):1175-1178.  11. Deckers I, Prens E. An Update on Medical Treatment Options for Hidradenitis Suppurativa. Drugs 2016;Feb;76(2):215-229.  12. Alavi A, Kirsner RS. Local wound care and topical management of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2015;73(Suppl 1):55-61. 13. Boer J, Jemec G. Resorcinol peels as a possible self-treatment of painful nodules in hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol 2010;Jan;35(1):3-40. 14. Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol 1983;22(5):325-328. 15. Jemec GB, Wendelboe P. Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 1998;39(6):971-974. 16. Riis PT, Boer J, Prens EP, et al. Intralesional triamcinolone for flares of hidradenitis suppurativa (HS): A case series. J Am Acad Dermatol. 2016. doi:10.1016/j.jaad.2016.06.049. 17. Bettoli V, Join-Lambert O, Nassif A. Antibiotic Treatment of Hidradenitis Suppurativa. Dermatol Clin 2016;34(1):81-89.  18. Perret LJ, Tait CP. Non-antibiotic properties of tetracyclines and their clinical application in dermatology. Australas J Dermatol 2014;55(2):111-118.  19. Mendonça CO, Griffiths CEM. Clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2006;154(5):977-978. 20. Dessinioti C, Zisimou C, Tzanetakou V, Stratigos A, Antoniou C. Oral clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa: a prospective study and 1-year follow-up. Clin Exp Dermatol 2016. doi:10.1111/ced.12933. 21. Armyra K, Kouris A, Markantoni V, Katsambas A, Kontochristopoulos G. Hidradenitis suppurativa treated with tetracycline in combination with colchicine: a prospective series of 20 patients. Int J Dermatol 2017;56(3):346-350.  22. Join-Lambert O, Coignard-Biehler H, Jais J-P, et al. Efficacy of ertapenem in severe hidradenitis suppurativa: a pilot study in a cohort of 30 consecutive patients. J Antimicrob Chemother 2016;71(2):513-520. 23. Fischer AH, Haskin A, Okoye GA. Patterns of antimicrobial resistance in lesions of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2016. doi:10.1016/j.jaad.2016.08.001. 24. Kimball AB, Okun MM, Williams DA, et al. Two Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med 2016;375(5):422-434.  25. Tzanetakou V, Kanni T, Giatrakou S, et al. Safety and Efficacy of Anakinra in Severe Hidradenitis Suppurativa. JAMA Dermatology 2016;152(1):52.  26. Giatrakos S, Huse K, Kanni T, et al. Haplotypes of IL-12Rβ1 impact on the clinical phenotype of hidradenitis suppurativa. Cytokine 2013;62(2):297-301.  27. Blok JL, Li K, Brodmerkel C, Horvátovich P, Jonkman MF, Horváth B. Ustekinumab in hidradenitis suppurativa: clinical results and a search for potential biomarkers in serum. Br J Dermatol 2016;174(4):839-846.  28. Janse I, Bieniek A, Horváth B, Matusiak L. Surgical Procedures in Hidradenitis Suppurativa. Dermatol Clin 2016;34(1):97-109.  29. Blok JL, Boersma M, Terra JB, et al. Surgery under general anaesthesia in severe hidradenitis suppurativa: a study of 363 primary operations in 113 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(8):1590-1597.  30. Janse IC, Hellinga J, Blok JL, et al. Skin-Tissue-sparing Excision with Electrosurgical Peeling: A Case Series in Hidradenitis Suppurativa. Acta Derm Venereol 2016;96(3):390-391. 31. Kohorst JJ, Baum CL, Otley CC, et al. Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa: Outcomes of 590 Consecutive Patients. Dermatol Surg 2016;42(9):1030-1040.  32. Humphries LS, Kueberuwa E, Beederman M, Gottlieb LJ. Wide excision and healing by secondary intent for the surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A single-center experience. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016;69(4):554-566.  33. Maeda T, Kimura C, Murao N, Takahashi K. Promising long-term outcomes of the reused skin-graft technique for chronic gluteal hidradenitis suppurativa. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015;68(9):1268-1275. 34. Alharbi Z, Kauczok J, Pallua N. A review of wide surgical excision of hidradenitis suppurativa. BMC Dermatol 2012;12:9. 35. Wormald JCR, Balzano A, Clibbon JJ, Figus A. Surgical treatment of severe hidradenitis suppurativa of the axilla: thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap versus split skin graft. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014;67(8):1118-1124.  36. Alharbi M, Perignon D, Assaf N, Qassemyar Q, Elsamad Y, Sinna R. Application of the inner arm perforator flap in the management of axillary hidradenitis suppurativa. Ann Chir Plast Esthétique 2014;59(1):29-34.  37. Wollina U, Tilp M, Meseg A, Schönlebe J, Heinig B, Nowak A. Management of severe anogenital acne inversa (hidradenitis suppurativa). Dermatol Surg 2012;38(1):110-117.  38. Özer İ, Karaçin C, Adışen E, Güz G, Ali Gürer M. Two diseases one remedy? Systemic amyloidosis secondary to hidradenitis suppurativa: Treatment with infliximab. Dermatol Ther 2016. doi:10.1111/dth.12445. 39. Makris G, Poulakaki N, Papanota A, Kotsifa E, Sergentanis T, Psaltopoulou T. Vulvar, Perianal and Perineal Cancer After Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review and Pooled Analysis. Dermatol Surg 2016;13(Oct). 40. Kromann C, Ibler KS, Kristiansen V, Jemec GBE. The Influence of Body Weight on the Prevalence and Severity of Hidradenitis Suppurativa. Acta Derm Venereol 2014. doi:10.2340/00015555-1800. 41. Kromann CB, Deckers IE, Esmann S, Boer J, Prens EP, Jemec GBE. Risk-factors, clinical course and long-term prognosis in hidradenitis suppurativa: a cross-sectional study. Br J Dermatol 2014. doi:10.1111/bjd.13090. 42. Mikkelsen PR, Dufour DN, Zarchi K, Jemec GBE. Recurrence Rate and Patient Satisfaction of CO2 Laser Evaporation of Lesions in Patients With Hidradenitis Suppurativa: A Retrospective Study. Dermatol Surg 2015;41(2):255-260.  43. DeFazio MV, Economides JM, King KS, et al. Outcomes After Combined Radical Resection and Targeted Biologic Therapy for the Management of Recalcitrant. Hidradenitis Suppurativa 2016;77(2):217-222. 44. Van Rappard DC, Mekkes JR. Treatment of severe hidradenitis suppurativa with infliximab in combination with surgical interventions. Br J Dermatol 2012;167(1):206-208.