EULAR 2018: Systeemisiä sidekudossairauksia ja vaskuliitteja sairastavien kuolleisuus ja kuolinsyyt

Øyvind Palm | Marras 2018 | Reumasairaudet |

Øyvind Palm
Ylilääkäri
Reumatautien osasto,
Oslon yliopistosairaala,
Rikshospitalet

Torhild Garen
M.Sc., rekisterikoordinaattori
Reumatautien osasto,
Oslon yliopistosairaala,
Rikshospitalet

Systeemisten sidekudossairauksien ja vaskuliittien ryhmiin kuuluu lukuisia tauteja, joiden alkamisikä, sukupuolijakauma ja elinmanifestaatiot vaihtelevat. Myös eri taudeissa todettavissa vasta-ainetyypeissä on eroja. Kaikki nämä taudit saattavat kuitenkin edetä ja johtaa elinten vakaviin toimintahäiriöihin. EULAR-järjestön viime vuoden kongressin esitelmissä kuvattiin, että kyseisiin tauteihin liittyy suuri kuolleisuus.

Vaikka hoitovaihtoehdot ovat parantuneet, hoitotavoitteista ollaan selvästi vielä kaukana.1 Olemme sittemmin analysoineet omien potilaidemme tietoja. Esittelimme EULAR-järjestön tämän vuoden kongressissa tuloksiamme, jotka koskevat systeemisiä sidekudossairauksia ja vaskuliitteja sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja kuolinsyitä suuressa norjalaisessa kohortissa.2

Menetelmät
Analysoimme elossaolotuloksia, kuolleisuutta ja kuolinsyitä NOSVAR-rekisterin potilaiden joukossa. NOSVAR (Norsk systemisk bindevevssykdom og vaskulitt-register) on systeemisiä sidekudossairauksia ja vaskuliitteja sairastavien potilaiden rekisteri. Analyysiin otettiin mukaan potilaat, joiden tauti oli diagnosoitu rekisterin toiminnan alkamisen eli vuoden 1999 jälkeen. Jokaiselle potilaalle poimittiin Norjan Folkeregisteret-väestörekisteristä satunnaisesti 15 verrokkihenkilöä, jotka kaltaistettiin iän, sukupuolen ja asuinpaikan mukaan. Kuolinsyyt selvitettiin yhdistämällä tiedot kuolinsyyrekisteriin sekä potilasasiakirjojen avulla. Potilaiden kuolinsyitä verrattiin vastaavan ikäisten ja samaa sukupuolta olevien norjalaisten tietoihin suhteellisten riskien laskemiseksi.

Tulokset
• Kuolleisuus
Keskimäärin 9 vuoden seurannan jälkeen 279 mukaan otetuista 2 140 potilaasta oli kuollut (13 %). Kuoliniän keskiarvo oli alin Takayasun arteriittia sairastavilla, joiden ikä kuolinhetkellä oli keskimäärin 58 vuotta. Tämän jälkeen seurasivat systeeminen lupus erythematosus (SLE), systeemisen skleroosin diffuusi kutaaninen muoto ja antisyntetaasisyndrooma. Viiden ja 10 vuoden elossaolotietojen analyyseissä todettiin, että sidekudossairauksen joukossa elossaololuvut olivat pienimmät systeemisen skleroosin diffuusissa kutaanisessa muodossa ja antisyntetaasisyndroomassa. Vaskuliittien joukossa elossaolotulokset olivat huonoimmat ANCA-vaskuliitissa ja Takayasun arteriitissa.

• Kuolinsyyt
Jaottelimme kuolinsyyt pääryhmiin: kardiovaskulaaritaudit, krooninen keuhkosairaus, syöpä, infektiot, ruoansulatuskanavan manifestaatiot, munuaisten vajaatoiminta ja muut. Kuvassa 1 nähdään eri kuolinsyiden jakauma (Y-akseli, %) kunkin diagnoosin yhteydessä (X-akseli).

Potilaiden joukossa yleisimpiä kuolinsyitä olivat kardiovaskulaaritaudit (27 %) ja niiden jälkeen syöpä (25 %), krooninen keuhkosairaus (16 %), infektiot (11 %), ruoansulatuskanavan manifestaatiot (4 %) ja munuaisten vajaatoiminta (2 %). Kun kuolinsyitä verrattiin vastaavaan norjalaiseen väestöön, krooninen keuhkojen vajaatoiminta ja infektiot olivat rekisterin potilailla yleisempiä kuolinsyitä.

Kardiovaskulaaritaudit aiheuttivat jopa 56 % Takayasun arteriittia sairastavien kuolemista ja 41 % systeemisen skleroosin rajoittunutta kutaanista muotoa sairastavien kuolemista. Jopa 53 % antisyntetaasisyndroomaa sairastavien kuolemista johtui kroonisesta keuhkosairaudesta. Näiden tautiryhmien tiedot erosivat selvästi siitä, mitä vastaavassa taustaväestössä voitaisiin odottaa (Taulukko 1).

Pohdintaa
Systeemisen skleroosin sydänmanifestaationa on usein pulmonaalihypertensio tai sydänlihasfibroosi. Molempien komplikaatioiden voidaan olettaa aiheuttavan ennenaikaisia kardiovaskulaarikuolemia.3 Viime vuosina pulmonaalihypertension hoitoon tulleet uudet hoitovaihtoehdot eli endoteliiniantagonistit, fosfodiesteraasin estäjät ja prostasykliinit voivat parantaa ennustetta.4 Tämä edellyttää kuitenkin varhaista diagnostiikkaa. Vuosittainen kaikukardiografia-seulonta on suositeltavaa. Myös sydänlihasfibroosin voidaan olettaa aiheuttavan kardiovaskulaarikuolemia systeemistä skleroosia sairastavilla. Fibroosiin ei toistaiseksi ole lääkitystä, mutta tutkimukset, mm. magneettikuvaukset, ovat parantaneet sen diagnostiikkaa.

Takayasun arteriitissa sydäninfarktit, aivoverenkiertohäiriöt ja aneurysmavuodot voivat aiheuttaa ennenaikaisia kuolemia etenkin nuorten naisten parissa. Näiden syynä ovat valtimoiden stenoosit ja okkluusiot, joita tulehdusprosessi aiheuttaa, ellei tautia tunnisteta tai hoideta ajoissa.5 Viive oireiden alkamisesta diagnoosiajankohtaan on onneksi lyhentynyt viime vuosina.6

Antisyntetaasisyndrooma luokitellaan myosiittien joukkoon, mutta sen lihasmanifestaatiot ovat usein vähäisiä. Tulehduksellinen, interstitiaalinen keuhkosairaus ja keuhkojen vajaatoiminta voivat sen sijaan kehittyä nopeasti. Taudin eteneminen voidaan pysäyttää immunosuppressiivisella hoidolla,7 mutta tulosten mukaan keuhkojen vajaatoiminta aiheuttaa silti suurta kuolleisuutta. Diagnostisten biomarkkerien, keuhkotoimintakokeiden ja kuvantamisdiagnostiikan laajemman käytön voidaan olettaa lyhentävän diagnoosiviivettä ja hoidon odotusaikaa, jolloin elossaolotulokset paranisivat.

Odotettua suurempi osuus SLE- potilaista ja ANCA-vaskuliittipotilaista kuolee infektioihin. Tämä voi johtua immunosuppressiivisesta hoidosta ja SLE-potilailla immuunijärjestelmän heikkenemisestä ja joillakuilla esiintyvästä leukosyyttimäärän laskusta. On tärkeää seurata immunoglobuliini G- eli IgG-arvoja ja antaa korvaushoitoa, jos IgG-pitoisuudet ovat pienet rituksimabi-infuusioiden jälkeen tai muusta syystä. Myös Pneumocystis jirovecii  keuhkokuumeen estohoito voi olla välttämätöntä voimakkaan immunosuppression yhteydessä.

Dermatomyosiittipotilaat kuolevat tavallista useammin syöpään, ja tämä onkin tiedossa oleva riskitekijä.8 Nykyiset laajat tutkimukset, joihin mahdollisesti kuuluu PET-CT-kuvaus aikuispotilaan dermatomyosiitin diagnoosiajankohtana, vähentävät toivottavasti syöpäkuolemia tulevaisuudessa.

Yhteenveto

Tutkimuksen tulokset ovat merkittäviä reumatologeille, jotka tutkivat ja seuraavat systeemisiä sidekudossairauksia ja vaskuliitteja sairastavia potilaita. Tutkimus osoittaa erilaisten systeemisten sidekudossairauksien ja vaskuliittien vakavuuden. Kuolinsyytiedoista nähdään, mihin elinjärjestelmiin ja komplikaatioihin on kiinnitettävä erityistä huomiota kliinisessä työssä.

Tutkimuksen toteutukseen on saatu tukea Norjan reumatautipotilaiden potilasjärjestöltä (Norsk Revmatikerforbund).

Lähteet

1. Palm Ø. EULAR 2017. BestPractice 2017;august:12–13. 2. Garen T, Lerang K, Andersson H, Hoffmann Vold AM, Midtvedt Ø, Kilian K, Reiseter S, Gudbrandsson B, Molberg Ø, Palm Ø. Causes of death in connective tissue disease (CTD’s) and vasculitis, data from the Norwegian Connective tissue disease and Vasculitis Registry, NOSVAR). EULAR 2018: FRI0482. 3. Hoffmann Vold AM, Molberg Ø, Midtvedt Ø, Garen T, Gran JT. Survival and causes of death in an unselected and complete cohort of Norwegian patients with systemic sclerosis. J Rheumatol 2013 Jul;40(7):1127–1133. 4. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, Simonneau G, Peacock A, Vonk Noordegraaf A, Beghetti M, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Hansmann G, Klepetko W, Lancellotti P, Matucci M, McDonagh T, Pierard LA, Trindade PT, Zompatori M, Hoeper M; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016 Jan 1;37(1):67–119. 5. Gudbrandsson B, Molberg Ø, Palm Ø. TNF inhibitors appear to inhibit disease progression and improve outcome in Takayasu arteritis; an observational, population-based time trend study. Arthritis Res Ther 2017 May 18;19(1):99. 6. Gudbrandsson B, Molberg Ø, Garen T, Palm Ø. Prevalence, Incidence, and Disease Characteristics of Takayasu Arteritis by Ethnic Background: Data From a Large, Population-Based Cohort Resident in Southern Norway. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017 Feb;69(2):278–285. 7. Andersson H, Sem M, Lund MB, Aaløkken TM, Günther A, Walle-Hansen R, Garen T, Molberg Ø. Long-term experience with rituximab in anti-synthetase syndrome-related interstitial lung disease. Rheumatology (Oxford) 2015 Aug;54(8):1420–1428. 8. Dobloug GC, Garen T, Brunborg C, Gran JT, Molberg Ø. Survival and cancer risk in an unselected and complete Norwegian idiopathic inflammatory myopathy cohort. Semin Arthritis Rheum 2015 Dec;45(3):301–308.