Äkillisen sepelvaltimokohtauksen verihiutaleiden kaksoisestohoidon toteutuminen ja siihen vaikuttavat tekijät Suomessa

Eeva Reissell | Mar 2018 | Diabetes ja Sydänsairaudet |

Eeva Reissell
Ylilääkäri
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Selvitimme kansallisista rekisteriaineistoista kaikkien Suomessa vuosina 2009–2013 ensimmäisen sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi hoidettujen yli 18-vuotiaiden potilaiden (n=54 416) verihiutaleiden kaksoisestohoidon (oral antiplatelet treatment, OAP) aloittamiseen ja hoidon jatkuvuuteen vaikuttavia tekijöitä.1 

Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen tanti-tromboottinen hoito
Akuutti sepelvaltimotautikohtaus (acute coronary syndrome, ACS), johon lasketaan epästabiili angina pectoris (UAP), sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI) ja ST-nousuinfarkti (STEMI) aiheuttaa potilaille suuren vaaran menehtyä joko välittömästi tai seuraavien vuosien sisällä.2,3 Potilaiden ennuste on kuitenkin parantunut paitsi kajoavien hoitojen (varjoainekuvaus, pallolaajennus eli PCI tai ohitusleikkaus, CABG) myös erityisesti sekundääriprofylaksiassa käytettävien lääkkeiden ansiosta.4 

Sepelvaltimon tukkeutumisessa keskeinen tekijä on verihiutaleiden aktivaatio.5 Verihiutaleiden aggregaation kaksoisestohoito pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon (ASA) ja adenosiini 5´-difosfaatin P2Y12-reseptorin estäjällä on ollut vakiintunut hoito yli 20 vuoden ajan akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidossa sekä toimenpiteen yhteydessä että sen jälkeen.6-8 Sepelvaltimotautikohtauksen kajoavien toimenpiteiden, erityisesti lääkeverkkoputkien asennusten, yhteydessä suositellaan tehokasta ja taukoamatonta verihiutaleiden kaksoisestohoitoa yleensä 6–12 kuukauden ajaksi.9-11 

Suomessa on käytössä kolme OAP-lääkevalmistetta: klopidogreeli, joka on ollut Suomessa myyntiluvallinen vuodesta 1998, prasugreeli (vuodesta 2009) ja tikagrelori (vuodesta 2010). Potilaan ennusteen kannalta keskeistä on valitun lääkkeen keskeytymätön käyttö suunnitellun ajanjakson verran.11 Lääkkeiden aloitus on useissa maissa puutteellista (noin 70 % potilaista).12-15

Rekisteritutkimuksen toteutus
Tutkimuksessa yhdistettiin anonymisoituja yksilötason tietoja kansallisista rekistereistä.1 Potilasaineisto koostui 1.1.2009–15.12.2013 välisenä ajanjaksona ICD-10-koodeilla I20 (angina pectoris) tai I21 (sydäninfarkti) vuoksi manner-Suomen sairaaloista kotiutetuista yli 18-vuotiaista henkilöistä (n=54 416). Potilaat jaoteltiin OAP-lääkkeitä käyttävien ryhmään (n=26 651, 49 %) ja ei-OAP-ryhmään (n=27 917, 51 %) sen mukaan, miten he olivat lunastaneet lääkkeensä seitsemän päivän sisällä kotiutumisesta. Kaikkia potilaita seurattiin tutkimusjakson loppumiseen, kuolemaan tai ulkomaille muuttoon saakka. 

Reseptitietokannasta haettiin klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori sekä lääkkeiden käytön kesto ostettujen tablettien määränä. OAP-lääkkeiden käytön jatkuvuuden määritelmänä pidettiin lääkityksen käyttöä ilman 30 päivää ylittävää katkosta. Käsikauppatavarana saatavan asetyylisalisyylihapon osuutta lääkityksessä ei voitu arvioida, sillä näistä ei tule merkintää rekistereihin. Tutkimus suoritettiin hyvien tutkimuskäytäntöjen mukaisesti ja tilastoanalyysit logistisilla regressiomalleilla (odds ratio, OR, 95 % luottamusvälit) ja Coxin suhteellisten riskitiheyksien mallilla (hazard ratio, HR, 95 % luottamusvälit). Näiden mallien vakioinnissa käytetyt tekijät löytyvät julkaisustamme.1 Kaplan-Meier-mallia käytettiin hoidon kokonaiskeston arvioinnissa. P-arvoa <0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. 

OAP-hoidon aloittamiseen ja jatkuvuuteen vaikuttavat tekijät
Vajaa puolet (48,7 %) ajanjaksolla 1.1.2009- 31.12.2013 Suomen sairaaloissa hoidetuista ja elävänä kotiutetuista ensimmäisen ACS-kohtauksen sairastaneista potilaista lunasti OAP-lääkkeen kotiuduttuaan (OAP-ryhmä). OAP-ryhmän potilaat olivat muita potilaita nuorempia (68,1 +12,2 vs. 75,9 +12,1 vuotta, p<0,001) ja miesten osuus korostui ryhmässä (67,9 % vs. naiset 32,1 %, p<0,001). Iäkkäille OAP aloitettiin harvemmin kuin työikäisille (OR 0,6; p<0,001 vs. >85- vs. <65-vuotiaat) ja naisille harvemmin kuin miehille (OR 0,8; p<0,001) STEMI-potilaille hoito aloitettiin usein (OR 2,6; p<0,001 vs. UAP) ja NSTEMI-potilaille kohtalaisesti (OR 1,66; p<0,001 vs. UAP). PCI-potilaiden kohdalla hoito aloitettiin asianmukaisesti eli 90 % potilaista sai lääkkeen (OR 19,5; p<0,001 vs. konservatiivinen hoito), mutta CABG-potilaille puutteellisesti, vain 13,1 %:lle (OR 0,3 vastaavasti). Konservatiivisesti hoidetuilla OAP-lääkitys aloitettiin myös hoitosuositusten vastaisesti ja vain vajaa neljäsosa (23,2 %) sai lääkityksen. Indeksitapahtumaa edeltävä OAP-hoito nosti hoidon todennäköisyyttä merkittävästi (OR 3,7; p<0,001), mutta dementia/Alzheimer-diagnoosi (OR 0,5; p=0,086), eteisvärinä (OR 0,6; p<0,001) ja varfariinin käyttö (OR 0,6; p<0,001) vähensivät merkittävästi OAP-hoidon aloittamista. Lisäsairaudet vähensivät hoidon aloittamista, mikäli niitä oli useampia. OAP-lääkkeen käyttö lisääntyi seurantajakson aikana (41,8–55,7 %). 

OAP-hoidon keston akuutin sepelvaltimotapahtuman jälkeen tulisi olla nykyisten hoitosuositusten mukaan 6–12 kuukautta ja kajoavan hoidon kohdalla pääsääntöisesti 12 kuukautta.9-11 Kuvassa 1 on esitetty keskeiset tekijät, jotka vaikuttivat hoidon kokonaiskestoon. Kaikkien lääkevalmisteiden kohdalla voidaan todeta, että noin 75 % potilaista käytti lääkettä 12 kuukauden ajan. Samat tekijät, jotka vaikuttivat hoidon aloittamiseen, vaikuttivat myös hoidon jatkuvuuteen: potilaan ikä, sukupuoli, ACS-tyyppi ja hoidon intensiteetti (Kuva 1 B,C,E,D). Miehillä, nuoremmilla ja STEMI-potilailla sekä PCI-hoidetuilla OAP-hoito jatkui muita pitempään. Hoidon kestosuositukset muuttuivat seurantajakson aikana suosimaan yksilöllisempiä ohjeita uusien klopidogreeliä tehokkaampien OAP-lääkkeiden käytön ja samalla vuotokomplikaatioiden lisääntyessä.16 Hoidon kestossa (Kuva 1 F) ei näkynyt eroja eri seurantavuosina. OAP-valmisteet kuitenkin vaihtuivat jakson aikana; vuonna 2009 klopidogreeli oli käytössä 91 %:lla potilaista, mutta vuonna 2013 sen osuus oli enää 74 %, prasugreelin 6,2 % ja tikagrelorin 20 %.

Johtopäätökset
Akuutin sepelvaltimokohtauksen jälkeinen verihiutaleiden kaksoisestohoito ei toteutunut maassamme hoitosuositusten mukaisesti vuosina 2009–2013 eikä vastannut muiden Pohjoismaiden tasoa.13-15 Tutkimuksessamme vain 49 % potilaista käytti kotiutuksen jälkeen kaksoisestohoitoa ja erityisesti naisten kohdalla hoito oli puutteellista. Naiset edustivat 40 % potilaskohortista, mutta heistä vain kolmasosa käytti kotiutusvaiheen jälkeen OAP-lääkitystä. Konservatiivisesti hoidettujen, iäkkäiden ja dementiaa tai eteisvärinää sairastavien kohdalla käytettiin myös selvästi vähemmän kaksoisestohoitoa. 

STEMI-potilailla ja erityisesti PCI-hoidettujen potilaiden kohdalla hoito toteutui hyvin, mutta ohitusleikatuilla huonosti ja NSTEMI-potilailla puutteellisesti. NSTEMI-potilaiden osuus kaikista sepelvaltimokohtauspotilaista on kuitenkin selvässä kasvussa.17 

ACS-potilaille elintärkeä sekundääriprofylaksia toteutetaan maassamme perusterveydenhuollossa eikä sen laatua ole rutiininomaisesti seurattu. Tämä puute tulisi korjata erityisesti niiden potilasryhmien kohdalla, joiden kohdalla hoitoa ei tutkimuksessamme aloitettu tai se toteutui vajavaisesti.  

Sidonnaisuudet: AstraZeneca Oy:n rahoitus tutkimukselle.1

Lähteet

1. Prami T, Khanfir H, Deleskog A, et al. Clinical factors associated with initiation of and persistence with ADP receptor-inhibiting oral antiplatelet treatment after acute coronary syndrome: a nationwide cohort study from Finland. BMJ Open 2016;6. 2. Jokhadar M, Jacobsen SJ, Reeder GS, et al. Sudden death and recurrent ischemic events after myocardial infarction in the community. Am J Epidemiol 2004;159:1040–1046. 3. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, Hjelm H, Thuresson M, Janzon M. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. European Heart Journal 2015;36:1163–1170. 4. Vartiainen E, Laatikainen T, Peltonen M, et al. Thirty-five-year trends in cardiovascular risk factors in Finland. Int J Epidemiol 2010;39:504–518. 5. Kapoor JR. Platelet activation and atherothrombosis. N Engl J Med 2008;358:1638 6. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494–502. 7. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–2015. 8. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–1057. 9. Käypä hoitosuositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST-nousuinfarkti. www.kaypahoito.fi. Julkaistu 26.9.2011. 10. Käypä hoitosuositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. www.kaypahoito.fi (Päivitetty 23.6.2014)  11. Valgimigli M ym. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;14:213-260.  12. Kolandaivelu K, Leiden BB, O’Gara PT, et al. Non-adherence to cardiovascular medications. Eur Heart J 2014;35:3267–3276. 13. Angerås O, Hasvold P, Thuresson M, Deleskog A, Braun O. Treatment pattern of contemporary dual antiplatelet therapies after acute coronary syndrome: a Swedish nationwide population-based cohort study. Scandinavian Cardiovascular Journal 2016; 50(2):99–107.  14. Halvorsen S, Jortveit J, Hasvold P, Thuresson M, Øie E. Initiation of and long-term adherence to secondary preventive drugs after acute myocardial infarction. BMC Cardiovascular Disorders 2016;16:115. 15. Green A, Pottegård A, Broe A, Diness TG, Emneus M, Hasvold P, Gislason GH. Initiation and persistence with dual antiplatelet therapy after acute myocardial infarction: a Danish nationwide population-based cohort study. BMJ Open 2016;6:e010880. doi:10.1136/ bmjopen-2015-010880 16. Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al. Short- versus long-term duration of dual antiplatelet therapy after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2012;125:2015–2026. 17. https://thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja hankkeet/perfect/osahankkeet/ sydaninfarkti/perusraportit (Viimeksi katsottu 22.10.2018).