Statiinien käytön yhteys eturauhassyövän uusimisriskiin leikkaushoidon jälkeen

Ihovaskuliittihaavat

Teija Kimpimäki | Jou 2018 | Ihotaudit |

Teija Kimpimäki
LT, ihotautien
ja allergologian erikoislääkäri,
haavanhoidon erityispätevyys
Ihotautien klinikka,
TAYS Haavakeskus

Ihovaskuliitti on immunologisesti käynnistyvä tulehdus, joka voi johtaa ihon pienten verisuonten seinämien tuhoutumiseen, iskemiaan ja edelleen haavauman kehittymiseen.1 Ihovaskuliittihaava voi kehittyä primaaristi tai sekundäärisesti jonkin tekijän (mm. infektiot, lääkkeet, sidekudostaudit tai maligniteetit) laukaisemana.2 Arviolta 40 %:ssa ihovaskuliiteissa etiologia jää epäselväksi. 

Vaskuliittihaavojen yleisyys
Vaskuliitti on melko harvinainen kroonisen haavan syy: vaskuliittihaavojen osuus on arviolta 5–15 % kaikista alaraajahaavoista.3,4 Olemme osoittaneet, että ihovaskuliittihaavojen ilmaantuvuus on kasvanut vuosina 1980–2010. Ihovaskuliittihaavojen insidenssi vuonna 2010 Pirkanmaalla oli 45,5/106 henkilövuotta.5 

Kliininen kuva
Ihovaskuliittia epäiltäessä on tärkeää varmistaa diagnoosi, selvittää etiologia ja arvioida mahdollisen systeemisen taudin olemassaolo. Lievä ihovaskuliitti voi parantua jopa ilman hoitoa, mutta vaskuliittihaavapotilas kuuluu erikoissairaanhoidon arvioon. Tyypillisesti vaskuliittihaava on kivulias, sinertäväreunainen haava potilaalla, jolla todetaan iholla palpoituva purppura. Ihovaskuliittihaavojen kliininen kuva riippuu inflammaation vaikeudesta ja tyypistä sekä anatomisesta sijainnista. 

Oireet sijaitsevat useimmiten alaraajoissa hydrostaattisen paineen vaikuttaessa kapillaarien verenkiertoon. Potilaalla on tavallisesti useita pieniä haavaumia, joilla on taipumus yhdistyä. Ihovaskuliiteille on tyypillistä polymorfismi: iholla voi esiintyä vesikobulloottisia leesioita, pusteleita, kyhmyjä, infiltratiivista eryteemaa, petekkioita ja nekroottisia leesioita.6

Histopatologinen diagnostiikka
Diagnoosin varmistavat histologiset löydökset ihokoepalassa, joka tulisi pyrkiä ottamaan alle 48 tuntia vanhasta leesiosta vähintään 1 cm:n päässä haavan reunalta, voimakkaimmin purppuriellilta alueelta mieluiten veitsipalana siten, että näytteessä on reilusti subcutista mukana. Mikäli todetaan livedo racemosa, subcutikseen yltävä biopsia tulisi ottaa livedosegmentin vaalealta keskialueelta, jossa inflammoituneiden verisuonten staasi on voimakkainta. 

Histologisessa tutkimuksessa voidaan todeta leukosytoklastisessa vaskuliitissa pienten suonten vaurio pinnallisessa dermiksessä, fibriinikertymiä ja fibrinoidia nekroosia verisuonten seinämissä, neutrofiili-infiltraatio verisuonten seinämissä ja niiden ympärillä, sekä leukosytoklasiaa ja punasoluvuotoa verisuonten ympärillä.1 Pahimmillaan todetaan ihon verisuonen destruktio, trombosoituminen ja iskemia. Haavauman läheltä leesiosta otetun ihokoepalan immunofluoresenssinäytteessä voidaan todeta intra- ja perivaskulaariset komplementti (C3) IgM,- IgA- tai IgG-kertymät useimmilla ihovaskuliittipotilailla.7 Histologiset löydökset muuttuvat ja häviävät ajan kuluessa, mikä voi vaikeuttaa diagnostiikkaa ja on huomioitava löydöstä tulkittaessa.

Erotusdiagnostiikkaa
Erotusdiagnostiikka on joskus haastavaa. Kliinisesti ihovaskuliittia muistuttavia oireita voivat aiheuttaa mm. livedoidi vaskulopatia, koagulaatiohäiriöt (esim. fosfolipidivasta-ainesyndrooma), kolesteroliembolia, varfariininekroosi, pyoderma gangrenosum, kalsifylaksia, amyloidoosi, ateroskleroosi, complex regional pain syndrome (CRPS), kokaiinin käyttö, itse aiheutettu haava tai infektiot (esim. infektiivinen endokardiitti).1,8,9 

Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida myös keskisuurten ja suurten suonten vaskuliitit. Diagnostiikassa olennaista on riittävän syvä ihokoepala, koska keskisuurten suonten vaskuliiteissa voi olla histologisesti todettavissa ihon pintakerroksissa samoja muutoksia kuin pienten suonten ihovaskuliiteissa. Mikäli koepala jää pinnalliseksi, syvemmällä subcutiksessa sijaitsevat keskisuurten suonten muutokset jäävät havaitsematta ja löydös tulkitaan virheellisesti ihon pienten suonten vaskuliitiksi. 

Ihovaskuliittihaavojen hoito
Ihovaskuliittihaavojen hoidosta on niukasti kontrolloituja tutkimuksia. Hoito suunnitellaan taudin vaikeuden mukaan yksilöllisesti ja pyritään kohdistaminen etiologiseen tekijään – jos se on tunnistettavissa (esim. infektio, lääke, sidekudostauti). Hoitoa suunnitellaan tarvittaessa eri erikoisalojen asiantuntijoiden kanssa. Haavan paikallishoidon lisäksi tarvitaan yleensä lääkehoitoa ja usein aktiivisen vaskuliitin rauhoituttua myös kirurgista hoitoa. 

Ensisijainen systeemilääke on prednisoloni (0,5–1 mg/kg). Vaikeaoireiselle potilaalle voidaan antaa jättisteroidi suonensisäisesti kolmena peräkkäisenä päivänä. Hyvä hoitovaste steroidille tukee vaskuliittidiagnoosia. Prednisoloniin voidaan yhdistää vaikeaoireisen taudin hoidossa myös muita immunosuppressiivisia lääkkeitä: atsatiopriini 2–3 mg/kg/vrk, metotreksaatti ad 25 mg/vko, mykofenolaattimofetiili 2 g/vrk, syklofosfamidi 2 mg/kg/vrk, intravenoosi immunoglobuliini 2 g/kg, siklosporiini 2,5–5,0 mg/kg/vrk sekä biologiset hoidot: rituksimabi ja TNF-alfasalpaajat.1 Usein vaskuliittihaavan hoidossa on hyötyä myös antitromboottisesta hoidosta. Vaskuliittihaavat ovat yleensä kivuliaita, jonka takia adekvaatti kipulääkitys on yleensä tarpeen. Lääkitys puretaan vähitellen, kun olemassa olevat leesiot ovat parantuneet ja uusia ei ole ilmaantunut muutamaan kuukauteen. 

Ennuste
Ihovaskuliittihaavan ennustetta on vaikea arvioida. Osa haavoista paranee muutamassa viikossa, osalla potilaista haava kroonistuu ja kestää vuosia.10 Vaskuliittiaktiviteetin rauhoituttua kookkaan haavan paranemiseen tarvitaan usein ihonsiirre. Haavan taustatekijällä voi olla vaikutusta ennusteeseen: autoimmuunisidekudostauteihin ja maligniteetteihin liittyvillä haavoilla on yleensä huonompi ennuste kuin muilla vaskuliittihaavoilla. Arviolta noin 10 %:lla potilaista ihovaskuliittihaavat uusiutuvat. Aiemmassa tutkimuksessamme arvelimme vaskuliittihaavojen insidenssin kasvun liittyvän väestön ikääntymiseen. Vaskuliittihaavojen diagnostiikka ja hoito on tulevaisuudessa kasvava haaste. 

Yhteenveto

Vaskuliitti on melko harvinainen ihohaavan syy, mutta ihovaskuliittihaavojen ilmaantuvuus on kasvussa. Tyypillisesti vaskuliittihaavapotilaalla on alaraajoissa kivulias, sinertäväreunainen haava tai useita pieniä haavaumia ja purppuraa. Diagnostiikassa olennaista on ottaa riittävän syvä veneviiltokoepala mahdollisimman tuoreesta leesiosta haavan läheisyydestä. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti. Ensisijaisena hoitona käytetään prednisolonia, ja hyvä hoitovaste sille tukee diagnoosia. Hoitoa tulee herkästi tehostaa antitromboottisella hoidolla tai immunosuppressiivisella hoidolla, mikäli steroidilla ei yksistään saada riittävää hoitovastetta. Vaskuliittihaavan hoito voi olla haastavaa ja moniammatillinen hoito tuo usein parhaan lopputuloksen.

Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia.

Lähteet

1. Carlson JA, Cavaliere LF, Grant-Kels JM. Cutaneous vasculitis: diagnosis and management. Clin Dermatol 2006;24:414-429.  2. Kinney MA, Jorizzo JL. Small-vessel vasculitis. Dermatol Ther 2012;25:148-157. 3. Bitsch M, Laursen I, Engel A-M, Christiansen M, Olesen Larsen S, Iversen L, Holstein PE, Karlsmark T. Epidemiology of chronic wound patients and relation to serum levels of mannan-binding lectin. Acta Derm Venereol 2009;89:607-611.  4. Pannier F, Rabe E. Differential diagnosis of leg ulcers. Phlebology 2013;28(Suppl1):55-60.  5. Kimpimäki T, Huotari-Orava R, Antonen J, Vaalasti A. Increased incidence of cutaneous vasculitic ulcers: 30-year results from a population-based retrospective study. Acta Derm Venereol 2017;97:653-654.  6. Papi M, Papi C. Vasculitis ulcers. The international journal of lower extremity wounds 2016;15:6-16.  7. Stone JH, Nousari HC. “Essential” cutaneous vasculitis: what every rheumatologist should know about vasculitis of the skin. Curr Opin Rheumatol 2001;13:23-34.  8. Llamas-Velasco M, Alegria V, Santos-Briz A, Cerroni L, Kutzner H, Requena L. Occlusive nonvasculitic vasculopathy. Am J Dermatopathol 2017;39:637-662.  9. Nazarian RM, Van Cott EM, Zembowicz A, Duncan LM. Warfarin-induced skin necrosis. J Am Acad Dermatol 2009;61:325-332.  10. Sais G, Vidaller A, Jucglà A, Servitje O, Condom E, Peyri J. Prognostic factors in leukocytoclastic vasculitis. Arch Dermatol 1998;134:309-315.