Keuhkosyöpäseulontojen käyttöönotto – Pohjoismaiden tilanne

Haseem Ashraf | Joulu 2018 | |

Haseem Ashraf
Johtava amanuenssi,
ylilääkäri Radiologian klinikka,
Akershusin yliopistosairaala ja Keuhkotautien klinikka,
Gentoften yliopistosairaala, Tanska

Zaigham Saghir
Osastonylilääkäri
Radiologian klinikka,
Akershusin yliopistosairaala
ja Keuhkotautien klinikka,
Gentoften yliopistosairaala, Tanska

Keuhkosyövän seulonta on tuottanut lupaavia tuloksia. Suuressa, yli 50 000 tutkittavan tietoihin perustuneessa amerikkalaisessa NLST-tutkimuksessa todettiin vuonna 2011, että pieniannos-TT-seulonta pienensi kuolleisuutta 20 %.

Tämän tutkimuksen perusteella seulonta otettiin käyttöön useilla alueilla Yhdysvalloissa ja Kanadassa. Useimmissa Euroopan maissa päätettiin odottaa vastaavan suuren alankomaalaisen seulontatutkimuksen eli NELSON-tutkimuksen tuloksia. NELSON-tutkimuksessa arvioitiin pieniannos-TT-seulonnan vaikutusta keuhkosyöpäkuolleisuuteen, ja siihen osallistui lähes 16 000 tutkittavaa.

NELSON-tutkimuksen tuloksia julkaistiin keuhkosyöpäalan maailmankonferenssissa syyskuussa 2018.1 Tulokset osoittivat kuolleisuuden pienenevän vieläkin enemmän, miehillä 26 % ja naisilla lähes kaksi kertaa tämän verran. Näiden tulosten myötä jo kahdessa riippumattomassa, satunnaistetussa tutkimuksessa (NELSON- ja NLST-tutkimuksissa) on todettu, että seulonta pienentää kuolleisuutta merkitsevästi. Keuhkosyövän seulonnan tehosta on siis näyttöä, ja se on otettava käyttöön Pohjoismaissa.

Vuonna 2016 keuhkosyöpään kuoli 2 263 norjalaista (www.kreftregisteret.no), ja keuhkosyöpä onkin Norjan yleisin syöpäkuolemien aiheuttaja. Suuren amerikkalaisen National Lung Screening Trial -tutkimuksen (NLST)2 tulosten myötä alettiin pohtia vakavasti, tulisiko keuhkosyöpää ryhtyä seulomaan pieniannos-TT-tutkimuksilla (säteilyannos 1–2 mSv). NSLT-tutkimuksessa 53 454 tutkittavaa, joiden ikä oli 55–74 vuotta ja jotka olivat tupakoineet yli 30 askivuotta (20 savuketta päivässä 30 vuoden ajan), satunnaistettiin joko pieniannos-TT-tutkimukseen tai tavanomaiseen rintakehän röntgenkuvaukseen. NLST-tutkimuksessa todettiin, että keuhkosyöpäkuolleisuus pieneni merkitsevästi, 20 %, ja samalla kokonaiskuolleisuus pieneni 6,7 %.

Seulonta Pohjoismaissa?
Onko siis aika ottaa seulonta käyttöön Pohjoismaissa ja Norjassa? Tätä kysymystä pohtii pohjoismainen lääkäriryhmä, johon kuuluu onkologeja, kirurgeja, keuhkolääkäreitä ja radiologeja Norjasta, Tanskasta, Ruotsista, Islannista ja Suomesta. Vaikka Yhdysvalloissa tehty NLST-tutkimus osoitti kuolleisuuden pienenevän, Euroopan tutkimusympäristössä on haluttu odottaa edellä mainitun NELSON-tutkimuksen tuloksia ennen seulontasuositusten antamista. Myös NELSON-tutkimuksessa TT-seulonnan vaikutusta verrattiin tilanteeseen, jossa seulontaa ei tarjota.3 Pohjoismainen lääkäriryhmä kartoitti Pohjoismaiden tilanteen ja julkaisi viime vuonna artikkelin, jossa kuvattiin, millainen pohjoismaisen seulontaohjelman tulisi olla. Artikkelissa arvioitiin, että Norjassa 96 000–128 000 henkilöä täyttää NLST-tutkimuksen kriteerit.3,4 

Väärät positiiviset löydökset
Keuhkosyöpäseulonnan suurena huolenaiheena on ollut muun muassa väärien positiivisten löydösten osuus. Yhdysvaltalaisessa NLST-tutkimuksessa vääriä positiivisia löydöksiä oli runsaasti, noin 24 %. Tässä tutkimuksessa ei pyritty pienentämään väärien positiivisten löydösten osuutta, vaan selvitettiin vain seulonnan vaikutusta kuolleisuuteen.2 Pienemmässä tanskalaisessa seulontatutkimuksessa, johon osallistui 4 000 tutkittavaa, väärien positiivisten löydösten osuus oli selvästi pienempi, 3 %, kun maligniteetin yhtenä kriteerinä käytettiin kasvaimen kasvua.5,6 Tämä vastaa NELSON-tutkimuksen löydöksiä; NELSON-tutkimuksessakin kasvaimen kasvu oli yksi maligniteetin indikaattoreista. Tässä tutkimuksessa noin 2,3 % tutkittavista lähetettiin tutkimuksiin epäilyttävien nodulusten vuoksi ja 0,9 %:lla todettiin syöpä.

Tupakointi
Myös seulonnan vaikutusta tutkittavien tupakointitottumuksiin on pohdittu. Aiemmin arveltiin, että seulonta tuottaisi tupakoitsijoille valheellisen turvallisuuden tunteen, joka saisi heidät jatkamaan tupakointia. Tanskalaistutkimuksessa 5 vuoden kohdalla toteutetussa tupakointitottumusten analyysissä ei kuitenkaan todettu mitään eroja TT- ja verrokkiryhmien tupakointitottumuksissa eri vuosina. Tupakoinnin lopettaneiden osuus oli ensimmäisenä vuonna 24 % ja suureni 5 vuoden kuluessa seulonnasta merkitsevästi 37 %:n tasolle.7,8 Tupakoinnin lopettaminen on tehokkain tapa ehkäistä keuhkosyöpää. Mahdolliseen tulevaan seulontaohjelmaan onkin kuuluttava kiinteänä osana tupakkavieroitusta koskevaa neuvontaa ja mahdollisesti myös tupakkavieroitusta tukeva lääkitys.

Tulevaisuus
Keuhkosyöpäseulonnasta on nyt saatu näyttöä, ja on kunkin maan terveysviranomaisten vuoro selvittää, miten kansalliset seulontaohjelmat toteutetaan ja miten itse seulonta aloitetaan. On ilmiselvää, että seulontatoimintaa on muokattava kunkin maan paikallisten olojen mukaisesti. On selvitettävä, miten suuri potilasjoukko soveltuu seulottavaksi kussakin maassa ja miten heidät tavoitetaan. Seulonnan teho on näet osoitettu suurissa kansainvälisissä tutkimuksissa, joiden osallistujat ovat jo etukäteen olleet motivoituneita seulontaan. On eri asia, ilmoittautuvatko seulontaan soveltuvat henkilöt itse kansallisiin seulontaohjelmiin. Seulontaa varten tarvitaankin intensiivinen aloitus- ja rekrytointistrategia.

Eri Pohjoismaiden väestörakenteet, tupakointitottumukset ja terveydenhuollon rakenteet muistuttavat toisiaan. Tämä on yksi pohjoismaisen keuhkosyöpäseulontaryhmän perustamiseen johtaneista syistä. Ryhmä julkaisi viime vuonna keuhkosyöpäseulonnan yhteisen käyttöönottosuunnitelman kaikkia Pohjoismaita varten, mutta suunnitelmaa voidaan tietenkin muokata kansallisesti.3

Seulontaohjelma vaatii paljon resursseja, mm. syöpätautien, radiologian ja keuhkotautien erikoislääkäriresursseja. Eri Pohjoismaiden erikoislääkärien on mahdollisesti tehtävä yhteistyötä, jotta seulonta kyetään toteuttamaan yhteisvoimin. Seulonta on aina toteutettava sairaalassa, jossa on radiologian, keuhkotautien, onkologian ja thoraxkirurgian erikoislääkäreitä ja monialainen tiimi.

International Association of the Study of Lung Cancer Strategic Screening Advisory Committee -toimikunnan (IASLC-SSAC) mukaan TT-seulonta tulee aina toteuttaa keskuksissa, joissa on monialaista osaamista seulontaprosessin kaikkia osa-alueita varten.8 Tämä on selvää myös tanskalaisen seulontatutkimuksen perusteella. Kyseisen tutkimuksen seulontayksikössä pidettiin lukemattomia kokouksia monialaisessa tiimissä, johon osallistui keuhkotautien, thoraxkirurgian, radiologian ja isotooppilääketieteen klinikoiden edustajia. Tämä onkin tärkein syy väärien positiivisten löydösten pieneen osuuteen tanskalaisessa ja alankomaalaisessa tutkimuksessa.

Mielestämme onkin aiheellista laatia suosituksia siitä, miten mahdollinen keuhkosyöpäseulonta tulee toteuttaa. Näillä suosituksilla on varmistettava sekä otettujen TT-kuvien pätevä arviointi että asianmukaiset jatkotoimet lisäselvittelyä vaativien löydösten kohdalla. Tarkoituksena ei ole sulkea yksityissektorin toimijoita pois. Yksityisillä klinikoilla voi olla tärkeä merkitys seulonnan toteuttamisessa. Seulottava potilaspopulaatio on kuitenkin rajattava tarkoin ja klinikoiden on tehtävä selvästi määriteltyä yhteistyötä sellaisten keskusten kanssa, joilla on monialaista asiantuntemusta keuhkosyövän kaikkien osa-alueiden käsittelyyn. Eri osapuolten vastuiden on oltava selvät.

Keuhkosyöpä on Norjan yleisin syöpäkuolemien aiheuttaja. NELSON-tutkimuksen tuoreimpien tulosten perusteella näihin valitettaviin kuolleisuuslukuihin voidaan vaikuttaa tulevaisuudessa. Keuhkosyöpäseulonta voi tuntua suurelta haasteelta ja terveydenhuoltoa kuormittavalta tehtävältä, jos mietitään, miten laajaa lääkevalikoimaa keuhkosyövän hoitoon jo nykyään käytetään, kun kuratiivista hoitoa ei ole tarjolla. Seulonnan avulla keuhkosyövät todetaan varhaisessa vaiheessa, jolloin kuratiivinen hoito nimenomaan on mahdollista. Tämä voi osaltaan tehdä keuhkosyövän seulonnasta vieläkin kustannustehokkaampaa.

Yhteenveto

Pieniannos-TT-tutkimusten tehosta keuhkosyövän seulonnassa on nyt vankkaa näyttöä. Onkin vahvasti suositeltavaa, että kaikissa Pohjoismaissa ryhdytään työhön seulontojen aloittamiseksi paikallisten olojen mukaisella tavalla. Suosittelemme, että seulontojen käyttöönotosta tehdään tutkimuksia, jotta siirtymä tutkimustyöstä käytäntöön toteutuu optimaalisella tavalla.

Lähteet

1. De Koning H, Van Der Aalst C, Ten Haaf K, Oudkerk M. Effect of volume CT lung cancer screening: Mortality results of the population based trial. WCLC 2018. Top 5 abstracts. 2. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395–409. 3. van Klaveren RJ, Oudkerk M, Prokop M, et al. Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med 2009;361:2221–2229.  4. Pedersen JH, Sørensen JB, Saghir Z, Fløtten Ø, Brustugun OT, Ashraf H, Strand TE, Friesland S, Koyi H, Ek L, Nyrén S, Bergman P, Jekunen A, Nieminen EM, Gudbjartsson T. Implementation of lung cancer CT screening in the Nordic countries. Acta Oncologica 2017; 1249-1257. 5. Pedersen JH, Ashraf H, Dirksen A, et al. The Danish randomized lung cancer CT screening trial – overall design and results of the prevalence round. J Thorac Oncol 2009;4:608-614. 6. Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H, et al. CT screening for lung cancer brings forward early disease. The randomised Danish Lung Cancer Screening Trial: status after five annual screening rounds with low-dose CT. Thorax 2012;67:296-230. 7. Ashraf H, Tønnesen P, Holst Pedersen J, et al. Effect of CT screening on smoking habits at 1-year follow-up in the Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST). Thorax 2009;64:388–392. 8. Ashraf H, Saghir Z, Dirksen A, et al. Smoking habits in the randomised Danish Lung Cancer Screening Trial with low-dose CT: final results after a 5-year screening programme. Thorax 2014;1–6. 9. Field JK, Aberle DR, Altorki N, et al. The International Association Study Lung Cancer (IASLC) Strategic Screening Advisory Committee (SSAC) Response to the USPSTF Recommendations. J Thorac Oncol 2014;9:141–143.