Liikuntaharjoittelu lisähoito­strategiana MS-taudin varhaisvaiheissa – unohdettu hoitoikkuna

Morten Riemenschneider | Helmi 2019 | |

Morten Riemenschneider
M.Sc., väitöskirjatutkija
Sektion for Idræt -yksikkö,
Institut for Folkesundhed -laitos,
Aarhusin yliopisto, Tanska

Lars Hvid
Tutkijatohtori
Sektion for Idræt -yksikkö,
Institut for Folkesundhed -laitos,
Aarhusin yliopisto, Tanska

Egon Stenager
Professori
Center Sønderjylland/IRS/SDU ­-keskus,
Fokuseret Forskningsenhed i Neurologi/SHS -yksikkö,
Sydjysk Skleroseklinik -klinikka, Sønderborg,
Esbjerg, Kolding, Tanska

Ulrik Dalgas
Lehtori
Sektion for Idræt -yksikkö,
Institut for Folkesundhed -laitos,
Aarhusin yliopisto, Tanska

MS-tauti (multippeliskleroosi eli pesäkekovettumatauti) on pitkäaikaissairaus, joka vaurioittaa keskushermostoa ja heikentää siten vähitellen monia toiminnallisia järjestelmiä. 

Liikuntaharjoitteluun – joka määritellään suunnitelmalliseksi, systemaattiseksi, strukturoiduksi fyysiseksi aktiivisuudeksi – on kiinnitetty viime vuosikymmeninä yhä enemmän huomiota, ja kehitys on ollut voimakasta erityisesti MS-potilaiden kohdalla. Rasittavan liikunnan varovaisesta suosittelusta MS-potilaille on siirrytty yhä laajemmin kannustamaan näitä potilaita liikkumaan aktiivisesti. 

Kehityksen tärkeimpiin syihin kuuluu se, että rasittavan liikunnan yhteydessä ajoittain ilmenevän oireiden pahenemisen on todettu olevan vaaratonta ja johtuvan ruumiinlämmön noususta (Uthoffin ilmiö). Oireet pahenevat siis vain lyhytaikaisesti. Liikuntaharjoittelun on myös todettu voivan vaikuttaa suotuisasti yhteen MS-taudin yleisimmistä oireista eli uupumukseen1 – oireeseen, jonka vuoksi rasittavaa liikuntaharjoittelua aiemmin varottiin. 

Erilaisten harjoittelutyyppien on todettu vaikuttavan tehokkaasti erilaisiin toiminnallisiin järjestelmiin, joihin MS-tauti vaikuttaa. Näitä ovat esimerkiksi kardiovaskulaarinen kapasiteetti, lihasvoima, hermo-lihastoiminta ja siten tasapaino ja kävelykyky.2 MS-potilaiden systemaattinen liikuntaharjoittelu on kuitenkin edelleen kehittyvä alue. Jotta tästä kehityksestä saadaan uutta tietoa, onkin tärkeää arvioida liikuntaharjoittelun todellista käyttöä – ja sitä koskevaa tietämystä – MS-potilaiden kohdalla. 

Toimintatapamme
Liikuntaharjoittelun käsite kattaa laajan kirjon erilaisia harjoittelumodaliteetteja kuntourheilusta raskaaseen voimaharjoitteluun. Kullakin näistä harjoittelumodaliteeteista on omat ominaispiirteensä ja vaikutuksensa. Liikunnan ja MS-taudin tutkimus on painottunut arvioimaan liikuntaharjoittelun spesifisiä suotuisia vaikutuksia toiminnallisiin järjestelmiin ja MS-tautiin liittyviin oireisiin kuten uupumukseen, tasapainoon, kävelyyn, kognitioon, masennusoireisiin ja elämänlaatuun. Tältä pohjalta on saatu jonkin verran tietoa eri harjoittelumodaliteettien vaikutuksista ja viitteitä mahdollisesta annos-vastesuhteesta.3 

Liikuntaan ja MS-tautiin paneutuneet tutkijat ja kliinikot ovat kuitenkin jättäneet vähemmälle huomiolle erään osa-alueen: sen, missä taudinkulun vaiheessa systemaattinen liikuntaharjoittelu aloitetaan. Tutkimuskirjallisuuden tuoreessa katsauksessa selvitimmekin, milloin taudinkulun aikana harjoittelu aloitetaan.4 Tulokset esitetään kuvassa 1. Kuvasta ilmenee selvästi, että systemaattinen liikuntaharjoittelu aloitetaan vasta suhteellisen myöhään MS-taudin taudinkulun aikana. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että harjoittelun ajatellaan olevan nimenomaan oireita lievittävää ja kuntouttavaa toimintaa. 

MS-taudin taudinkulun alkuvaiheissa on siis toistaiseksi vähälle huomiolle jäänyt liikuntaharjoittelun ”mahdollisuuksien ikkuna” sekä diagnoosin vahvistumisen jälkeen että diagnoosiviiveen aikana eli ensioireiden ja diagnoosin välillä.5 Onkin hyvä tarkastella sitä, mitä varhaisesta hoidosta tiedetään ja mitä kiintoisia näkökulmia MS-potilaiden liikuntaharjoittelun alan kehitys voi avata. 

Nykytiedot
Tautiprosessiin vaikuttavien lääkehoitojen tutkimuksen perusteella tiedetään, että hoidon aloitusajankohdalla on ratkaisevan tärkeä merkitys myöhemmän ennusteen kannalta.6 Useissa lääketieteen tutkimuksissa esitetään tarkemmin, että on olemassa tietty ”mahdollisuuksien ikkuna” ennen korjautumattomien neurologisten vaurioiden kehittymistä. Lääkehoidon on todettu vähentävän tehokkaammin pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä, leesiokuormaa, aivoatrofiaa ja toimintakyvyn heikkenemistä, mikäli se aloitetaan MS-taudin taudinkulun varhaisvaiheissa.7,8 Hoidon varhaisella aloittamisella pyritään säilyttämään mahdollisimman tehokkaasti potilaiden neurologista reserviä. Neurologinen reservi riippuu kahdesta komponentista: aivoreservistä (aivojen varsinainen tilavuus) ja kognitiivisesta reservistä (aivojen prosessointikapasiteetti).9 Neurologinen reservi kuvaa siis keskushermoston kykyä kompensoida MS-tautiin liittyviä vaurioita.

Muiden neurologisten sairauksien kuten aivohalvauksen, Parkinsonin taudin ja diabeettisen neuropatian yhteydessä katsotaan, että varhainen kuntoutus on keskeistä hoidon tehon kannalta. Kuten kuvasta 1 ilmenee, MS-taudin yhteydessä varhaiseen aloittamiseen ei kuitenkaan kiinnitetä vastaavaa huomiota, kun kyseessä on yksi taudin lupaavimmista kuntoutusstrategioista – liikunta. Liikuntaharjoittelun aloitusajankohdan merkitystä ei ole toistaiseksi suoraan arvioitu tutkimuksissa, mutta uudet tiedot liikuntaharjoittelun mahdollisesta vaikutuksesta MS-taudin tautiprosessiin avaavat silti joitakin kiintoisia näkökulmia. 

Useissa eläintutkimuksissa on todettu, että liikuntaharjoittelulla voidaan viivyttää diagnoosiajankohtaa ja hillitä oirekuorman kehittymistä MS-taudin eläinmallissa eli kokeellisen autoimmunologisen enkefalomyeliitin (EAE) mallissa, sillä harjoittelu vähentää tulehdussolujen infiltraatiota, myeliinikatoa ja aksonivaurioita.10,11 Ihmisillä on todettu useissa katsausartikkeleissa, että pahenemisvaiheen suhteellinen riski on aktiivisesti liikkuvilla jopa 27 % pienempi kuin niillä, jotka eivät liiku aktiivisesti.12 

Tuoreessa satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa aaltomaista MS-tautia sairastavilla, IFN-β-hoitoa saavilla potilailla todettiin myös trendinomaisesti vähemmän aivoatrofiaa potilailla, jotka suorittivat 24 viikkoa kestävän etenevän voimaharjoitteluohjelman.13 Aivokuoren todettiin jopa paksuuntuneen 19:llä 74:stä tutkitusta aivokuorialueesta. Kyseessä on ensimmäinen tutkimus, jonka mukaan liikuntaharjoittelulla saattaa olla suora neuroprotektiivinen ja tautiprosessia muokkaava vaikutus MS-taudin etenemisen biomarkkereihin. 

Merkitys
Kun otetaan huomioon liikuntaharjoittelun vaikutukset MS-potilaisiin ja vakiintunut konsensus lääkehoidon varhaisesta aloittamisesta, miksei myös systemaattista liikuntaharjoittelua aloitettaisi jo taudinkulun varhaisvaiheissa? Liikuntaharjoittelun varhainen aloittaminen lisähoitostrategiana saattaa edistää sekä fyysisen että neurologisen reservikapasiteetin säilymistä tehokkaammin kuin pelkkä lääkehoito. Tämä esitetään kuvassa 2A, ja kuva 2B tarjoaa lisätietoa MS-potilaiden liikuntaharjoittelun nykytilanteesta ja liikunnan vaikutuksesta erilaisiin fyysisiin ja neurologisiin parametreihin. 

Liikuntaharjoittelun varhainen aloittaminen on vain yksi spesifinen esimerkki, ja konseptia voidaan hyödyntää tätäkin laajemmin. Jotkin oireet ja toiminnanvajaukset kehittyvät jo taudinkulun varhaisvaiheissa (uupumus,9 kognitiiviset ongelmat,14 kävelyvaikeudet15), ja muiden kuntoutusmuotojen varhaisella aloittamisella voi siis olla suuri merkitys. Varhaista liikuntaharjoittelua painottamalla voidaan myös pienentää elämäntapoihin liittyvien liitännäissairauksien riskiä, joka on MS-potilailla tavallista suurempi.16 

Päätelmät
Kaikista MS-potilaiden liikuntaharjoittelua koskevista tutkimuksista laadittu katsaus osoittaa, että liikuntaharjoittelun katsotaan olevan lähinnä oireita lievittävä ja kuntouttava hoitomuoto ja systemaattinen liikuntaharjoittelu aloitetaan tästä syystä vasta melko myöhään taudinkulun aikana. Lääketieteen tutkimuksessa katsotaan yksimielisesti, että taudinkulun varhaisvaiheissa on olemassa ”mahdollisuuksien ikkuna” ja että tautiprosessiin vaikuttava hoito on tehokkaampaa, jos se aloitetaan varhain. 

Liikuntaharjoittelua ja MS-tautia koskeva uusin tutkimus viittaa siihen, että liikuntaharjoittelulla on tautiprosessia muokkaavia ja neuroprotektiivisia vaikutuksia. MS-potilaiden hoidossa onkin hyvä panostaa tehokkaammin varhaiseen liikuntaharjoitteluun. On erityisen tärkeää tutkia, missä määrin varhain aloitetulla liikuntaharjoittelulla voidaan vähentää MS-taudin aktiivisuutta ja säilyttää sekä toiminnallista että neurologista reserviä tehokkaammin kuin pelkän lääkehoidon avulla.

Sidonnaisuudet: Riemenschneiderin väitöskirjatutkimusta tukevat Aarhusin yliopisto, Tryg, Scleroseforeningen-yhdistys, Augustinus Fonden -säätiö, Direktør Jacob Madsens og Hustru Olga Madsens fond -säätiö ja Knud og Edith Eriksens Mindefond -säätiö.

Lähteet

1. Heine M, van de Port I, Rietberg MB, van Wegen EE, Kwakkel G. Exercise therapy for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2015(9):CD009956. 2. Motl RW, Sandroff BM, Kwakkel G, Dalgas U, Feinstein A, Heesen C, et al. Exercise in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol 2017;16(10):848–856. 3. Latimer-Cheung AE, Martin Ginis KA, Hicks AL, Motl RW, Pilutti LA, Duggan M, et al. Development of evidence-informed physical activity guidelines for adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(9):1829–1836. 4. Riemenschneider M, Hvid LG, Stenager E, Dalgas U. Is there an overlooked ”window of opportunity” in MS exercise therapy? Perspectives for early MS rehabilitation. Mult Scler 2018;24(7):886–894. 5. Bentzen J TL, Flachs EM, Stenager E, Brønnum-Hansen H, Koch-Henriksen N. Diagnostic delay in multiple sclerosis 2010. 6. Ziemssen T, Derfuss T, de Stefano N, Giovannoni G, Palavra F, Tomic D, et al. Optimizing treatment success in multiple sclerosis. J Neurol 2016;263(6):1053–1065. 7. Agius M, Meng X, Chin P, Grinspan A, Hashmonay R. Fingolimod therapy in early multiple sclerosis: an efficacy analysis of the TRANSFORMS and FREEDOMS studies by time since first symptom. CNS Neurosci Ther 2014;20(5):446–451. 8. Kappos L, O’Connor P, Radue EW, Polman C, Hohlfeld R, Selmaj K, et al. Long-term effects of fingolimod in multiple sclerosis: the randomized FREEDOMS extension trial. Neurology. 2015;84(15):1582–1591. 9. Giovannoni G, Butzkueven H, Dhib-Jalbut S, Hobart J, Kobelt G, Pepper G, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2016;9(Suppl 1):5–48. 10. Rossi S, Furlan R, De Chiara V, Musella A, Lo Giudice T, Mataluni G, et al. Exercise attenuates the clinical, synaptic and dendritic abnormalities of experimental autoimmune encephalomyelitis. Neurobiol Dis 2009;36(1):51–59. 11. Pryor WM, Freeman KG, Larson RD, Edwards GL, White LJ. Chronic exercise confers neuroprotection in experimental autoimmune encephalomyelitis. J Neurosci Res 2015;93(5):697–706. 12. Pilutti LA, Platta ME, Motl RW, Latimer-Cheung AE. The safety of exercise training in multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol Sci 2014;343(1-2):3–7. 13. Kjolhede T, Siemonsen S, Wenzel D, Stellmann JP, Ringgaard S, Pedersen BG, et al. Can resistance training impact MRI outcomes in relapsing-remitting multiple sclerosis? Mult Scler 2017:1352458517722645. 14. Amato MP, Portaccio E, Goretti B, Zipoli V, Hakiki B, Giannini M, et al. Cognitive impairment in early stages of multiple sclerosis. Neurol Sci 2010;31(Suppl 2):211–214. 15. Langeskov-Christensen D, Feys P, Baert I, Riemenschneider M, Stenager E, Dalgas U. Performed and perceived walking ability in relation to the Expanded Disability Status Scale in persons with multiple sclerosis. J Neurol Sci 2017;382:131–136. 16. Marck CH, Neate SL, Taylor KL, Weiland TJ, Jelinek GA. Prevalence of Comorbidities, Overweight and Obesity in an International Sample of People with Multiple Sclerosis and Associations with Modifiable Lifestyle Factors. PLoS One 2016;11(2):e0148573.