Pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriö potilailla, joilla epäillään ahtauttavaa sepelvaltimotautia

lida Stenström | Maalis 2019 | Diabetes ja Sydänsairaudet |

lida Stenström
LL, tohtorikoulutettava
Valtakunnallinen PET-keskus,
Turku sekä Turun yliopisto

Antti Saraste
kardiologi,
apulaisprofessori Sydänkeskus,
TYKS

Euroopan kardiologiseuran stabiilin sepelvaltimotaudin hoitosuosituksessa pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriö (microvascular dysfunction tai microvascular angina) ja sepelvaltimoiden vasospasmit on nostettu tyypillisimmän sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttajan, epikardiaalisuonten ahtauttavan ateroskleroosin, rinnalle mahdollisiksi iskemiamekanismeiksi.1 Onkin havaittu, että suurella osalla potilaista, joille tehdään kajoava sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, ei ole havaittavissa ahtauttavaa sepelvaltimotautia,2 ja osalla näistä potilaista rintakivun syynä saattaa olla pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriö. Pienillä sepelvaltimoilla tai mikrovaskulaaristolla tarkoitetaan yleensä suonia, joiden poikkimitta on pienempi kuin 500 µm. Oireet, riskitekijät ja luokittelu Pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriön tyyppioireita ovat rasitukseen liittyvä rintakipu ja hengenahdistus. Erotuksena ahtauttavan sepelvaltimotaudin oirekuvasta pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriössä rintakivun on kuvattu kestävän yleensä useita minuutteja rasituksen lopettamisen jälkeen ja vaste nitraateille voi olla heikko tai hidas. Pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriötä sairastavilla potilailla voidaan EKG:ssa nähdä ST-laskuja sydänlihaksen hapenpuutteen merkkinä. Oirekuva on monipuolinen ja yksilöllistä vaihtelua esiintyy runsaasti.3  Samankaltaisen oirekuvan lisäksi myös riskitekijäprofiilissa on yhtäläisyyksiä ateroskleroottista tautia sairastavien potilaiden riskitekijöiden kanssa. Näihin kuuluvat verenpainetauti, tupakointi, dyslipidemia ja diabetes. Pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriön hoidoksi onkin esitetty ennen kaikkea huolellisesta sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoitoa. Pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriötä on pidetty tyypillisesti erityisesti naisten sairautena.3 Pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriö voidaan jakaa neljään alaluokkaan kliinisen kuvan ja patogeneesin perusteella: 1) toimintahäiriö ilman ahtauttavaa ateroskleroottista sepelvaltimotautia tai sydänlihaksen sairautta; 2) toimintahäiriö sydänlihaksen sairauksien, esimerkiksi primaaristen ja sekundaaristen kardiomyopatioiden, yhteydessä; 3) toimintahäiriö samanaikaisesti ahtauttavan ateroskleroottisen sepelvaltimotaudin kanssa; 4) hoidosta johtuva toimintahäiriö. Mikäli taustalla ei ole ahtauttavaa ateroskleroottista tautia tai sydänlihaksen sairautta, tärkeimmät patogeneettiset mekanismit tilan taustalla ovat endoteelin ja sileän lihaksen toimintahäiriö sekä verisuonten uudelleenmuovautuminen.3,4 Pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriön kuvantaminen Pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriön toteaminen on haastavaa, koska pienten suonten toimintaa ei voida visualisoida suoraan millään kuvantamismenetelmällä. Kajoavan sydänkatetrisaation aikana pienten sepelvaltimoiden toimintahäiriötä voi arvioida asetyylikoliinin aiheuttaman vasokonstriktion perusteella, mutta nämä testit ovat teknisesti vaativia suorittaa ja tulkita eivätkä ne ole yleisesti kliinisessä käytössä.2 Kajoamaton hybridikuvantaminen sepelvaltimoiden positroniemissiotomografia- (PET) tai tietokonetomografia (TT) -tutkimuksella mahdollistaa sekä sepelvaltimon anatomian että verenvirtauksen toiminnallisen kuvantamisen ja TT-...