Nivelreuman täsmähoito

Tue Wenzel Kragstrup | TOUKOKUU 2019 | Reumasairaudet |

Tue Wenzel Kragstrup
Lehtori
Institut for Biomedicin,
Aarhusin yliopisto,
Tanska

Nivelreuma on autoimmuunisairaus, jota luonnehtii nivelten krooninen inflammaatio. Vaikka potilailla on sama diagnoosi, oireiden ilmenemisessä voi olla fenotyyppieroja. Joillakin potilailla nivelten tulehdusreaktio ja vaurioituminen on vaikea-asteista, kun taas toisilla taudinkulku on lievempi. Sen jälkeen, kun biologiset tautiprosessiin vaikuttavat reumalääkkeet ja hoitoperiaatteet, kuten varhain aloitettu hoito ja hoitotavoitteisiin pyrkiminen eli ”treat-to-target” -periaate, otettiin käyttöön, entistä useammat potilaat ovat saavuttaneet kliinisen remission – eivät kuitenkaan kaikki. 60–70 % potilaista, joille tavanomainen reumalääkehoito ei ole riittänyt, saavuttaa riittävän kliinisen vasteen TNF-alfan estäjähoidolla. Tämä kuitenkin myös tarkoittaa, että 30–40 %:lla potilaista riittävää hoitovastetta ei saavuteta. Monet potilaat joutuvat siis kokeilemaan useita eri lääkkeitä ennen kuin hoitovaste saavutetaan. Entistä räätälöidymmälle hoidolle on siis tarvetta. Hoito on kohdistettava entistä potilaskohtaisemmin, jotta remissio saavutetaan nopeammin, nivelvaurioita voidaan välttää ja potilaiden elämänlaatua parantaa. Tällä hetkellä ei tiedetä, miksi 30–40 %:lla niistä potilaista, joilla vaste tavanomaisille reumalääkkeille jää riittämättömäksi, biologinen hoitokaan ei tuota vastetta. On kuitenkin alettu löytää tiettyjä biomarkkereihin liittyviä eroja, jotka voivat ajan mittaan johtaa entistä räätälöidympään lähestymistapaan niin nivelreuman kuin muidenkin tulehduksellisten reumatautien hoidossa. Immunologinen tietämys ja hoitovaste Synoviumkoepalojen tutkimuksen perusteella nivelreuman eri fenotyyppeihin liittyy erilaisia immunologisia ja molekulaarisia mekanismeja. Kasvava tietämys immunologiasta mahdollistaa siis sen, että alamme ymmärtää hoitovastetta potilaskohtaisesti immunologisten mekanismien perusteella. Hyvä esimerkki on positiivisuus tai negatiivisuus sitrulliinivasta-aineiden (CCPAb) ja reumatekijän (RF) suhteen. Kliinisesti tiedetään, että CCPAb-positiivisuuteen liittyy vaikeamman taudin riski CCPAb-negatiivisuuteen verrattuna. Toisaalta tiedetään myös, että rituksimabilla ja abataseptilla saavutetaan suuremmalla todennäköisyydellä riittävä vaste, jos potilas on CCPAb- ja reumatekijäpositiivinen kuin -negatiivinen.  Immunologisesti on osoitettu yhteys CCPAb- ja reumatekijäpositiivisuuden ja nivelkalvon lymfosyyttipitoisuuden, myös B-soluja sisältävien imukudosfollikkelien pitoisuuden välillä. Vastaavasti tutkimuksissa on osoitettu, että CCPAb:n ja reumatekijän pitoisuus plasmassa pienenee rituksimabi- tai abataseptihoidon yhteydessä, muttei TNF-alfan estäjähoidon eikä IL-6:n estäjähoito tosilitsumabin yhteydessä. Nämä kliiniset ja immunologiset erot heijastuvat hyvin rituksimabin ja abataseptin vaikutusmekanismeissa: B-soludepleetio ja T-soluille välittyvän kostimulatorisen signaalin esto. CCPAb- ja RF-positiivisuus...